劉 瑩, 彭巖松, 閔 英, 孫 寧, 韓雅玲

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 心血管病研究所, 遼寧 沈陽, 110016)

冠心病介入治療發(fā)展迅速，目前已成為國際上公認(rèn)的治療冠心病的最佳措施之一，尤其是在急性心肌梗死的緊急救治及改善預(yù)后方面，更能起到明顯的效果[1]。隨著這一技術(shù)的臨床應(yīng)用與發(fā)展，許多新的護(hù)理問題也相應(yīng)產(chǎn)生。本中心自1996年制定《心臟介入治療術(shù)前術(shù)后護(hù)理常規(guī)》至今已進(jìn)行了14次修改，使本院的冠心病介入治療護(hù)理流程更加科學(xué)、規(guī)范、具有可操作性，取得了很好的臨床效果，現(xiàn)將本中心行PCI患者的護(hù)理模式持續(xù)改進(jìn)的方法及臨床效果報道如下。

1 資料與方法

選取1987年3月—2009年12月在本科行PCI的患者16 731例，其中男12 816例(76.6%), 女3915例(23.4%), 年齡23～92歲，平均(60.5±11.3)歲。護(hù)理對象中30 d內(nèi)急性心肌梗死(AMI)共3631例，占總數(shù)的21.7%。經(jīng)股動脈入路5 705例，占34.1%?；颊呔?jīng)冠脈造影證實存在冠心病，并需介入干預(yù)。根據(jù)術(shù)中情況行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)或支架術(shù)治療。術(shù)后根據(jù)病情需要轉(zhuǎn)至CCU或普通病房，行術(shù)后觀察與護(hù)理。

成立由護(hù)士長為組長、高年資護(hù)士為組員的改進(jìn)小組，制定具體改進(jìn)計劃，明確分工，提出問題，分析原因，擬定預(yù)期目標(biāo)、實施方案、評價標(biāo)準(zhǔn)。分3個病區(qū)實施，在改進(jìn)過程中及時修正《心臟介入治療術(shù)前術(shù)后護(hù)理常規(guī)》。

2 結(jié) 果

2.1 開展的年份與例數(shù)

本科從1987年開展到1996年完成共138例，以后逐年增加，2003年年手術(shù)量超過1 000例，至2009年始年介入手術(shù)量超過2 500例。

2.2 護(hù)理模式持續(xù)改進(jìn)方法

將術(shù)前的常規(guī)健康教育改進(jìn)為個體化教育，術(shù)前6 h禁食水改為進(jìn)食水，將常規(guī)導(dǎo)尿改為必要時，取消造影劑皮試，建立術(shù)前準(zhǔn)備流程表。術(shù)中注重細(xì)節(jié)及人文關(guān)懷將術(shù)間溫度保持在25 ℃左右、造影劑加溫至37 ℃應(yīng)用，術(shù)后將大量飲水改為適量飲水必要時補(bǔ)液，穿刺口繃帶壓迫由24 h改為8～12 h, 并制定詳細(xì)的圍術(shù)期管理流程。

2.3 護(hù)理模式改進(jìn)前后患者觀察指標(biāo)比較

護(hù)理模式改進(jìn)后患者的依從性(指醫(yī)患第1次談話后患者即同意行介入檢查及治療的比例)顯著改善、住院時間縮短、治療耗時縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01), 見表1。護(hù)理模式改進(jìn)前后患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較見表2，改進(jìn)后感染、造影劑反應(yīng)、血管迷走反射、出血或血腫、皮膚破損情況均較改進(jìn)前顯著改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01); 肺梗死在改進(jìn)前共發(fā)生5例、改進(jìn)后為2例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 護(hù)理模式改進(jìn)前后患者依從性、住院時間、治療耗時比較

與改進(jìn)前比較，*P<0.01。

3 討 論

心臟病介入護(hù)理技術(shù)伴隨著快速發(fā)展心臟病介入治療技術(shù)一同進(jìn)步，在此發(fā)展過程中本院心臟病?？谱o(hù)理人員經(jīng)過摸索，總結(jié)了20余年的經(jīng)驗教訓(xùn)，并歷經(jīng)14次修改，形成了一套符合臨床具體操作、人性化、經(jīng)驗豐富的醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)。早期時護(hù)理人員在實施健康教育上只注重完成教育任務(wù)，而忽略了患者的個體情況。患者年齡、性別、文化程度等方面的差異，可導(dǎo)致患者對疾病及治療的認(rèn)識不同，造成患者或多或少存在心理問題，抑郁、焦慮等心理癥狀突出，常與冠心病的生理癥狀并存[2-3]。隨著介入患者數(shù)量的不斷增加，這種護(hù)理需求日益增高。本科針對患者的不同層次實行個體化健康教育，各病區(qū)固定1名高年資的有豐富專科知識、交流能力較強(qiáng)的護(hù)士來做患者的解釋、溝通工作，并發(fā)放《心血管病介入診斷治療600問》和《冠心病介入治療患者愛心提示》讓患者了解自己的病情以及治療過程，在術(shù)前、后做到積極配合，進(jìn)而提高患者治療和護(hù)理的依從性，減少因疾病與手術(shù)帶來的緊張、焦慮、恐懼。有研究表明，針對性的護(hù)理干預(yù)措施對改善PCI患者的焦慮行為具有積極的意義[4-5]。

表2 護(hù)理模式改進(jìn)前后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 %

與改進(jìn)前比較，*P<0.01。

血容量相對不足是PCI術(shù)后拔管過程中出現(xiàn)迷走反射的一個重要原因[6-8]。本科PCI初期，術(shù)前常規(guī)要求禁食水，但時間過長可導(dǎo)致容量不足，加上患者焦慮、疼痛刺激等原因，使術(shù)后拔管過程中迷走神經(jīng)反射的發(fā)生率較高，甚至出現(xiàn)室顫，從1997年本科即取消禁食水，改為進(jìn)食水(7分飽左右)，同時術(shù)后常規(guī)給予補(bǔ)液措施，有效降低了迷走神經(jīng)反射的發(fā)生率。

介入早期患者導(dǎo)尿后出現(xiàn)血尿者占90%左右，泌尿系統(tǒng)感染占9%左右，患者可因尿道疼痛及排尿痛而煩躁不安、焦慮。從2000年開始改為除急診患者危重、難于開通的慢性閉塞病變、高危且難度大的左主干病變及以及需取股動脈入路但患者平臥時排尿困難的患者常規(guī)導(dǎo)尿外，一般患者不予導(dǎo)尿，有效降低了血尿、泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率，提高了患者的舒適度。

建立和改進(jìn)急診PCI術(shù)前準(zhǔn)備流程并建立術(shù)前準(zhǔn)備表、完善導(dǎo)管室管理制度以及加強(qiáng)配套護(hù)理培訓(xùn)，可以使護(hù)理工作更細(xì)致、完整、有效地執(zhí)行，也能使醫(yī)生更快掌握患者的一般情況，利于術(shù)中決策，從而縮短了手術(shù)準(zhǔn)備時間，對于“時間就是心肌”的急性心肌梗死患者來講意義重大，改進(jìn)后急診術(shù)前準(zhǔn)備時間由(103.4±16.9) min減少至(68.2±6.9) min(P<0.01); 介入檢查及治療時間由(112.0±12.0) min減少至(53.0±14.3) min(P<0.01)。

術(shù)中患者需行雙腹股溝區(qū)及右前臂消毒，裸露面積大，故術(shù)間溫度對于患者機(jī)體免疫力有較大影響，調(diào)節(jié)溫度使術(shù)間溫度適宜于患者，有效降低了術(shù)后上呼吸道感染的發(fā)生率(P<0.01)。

造影劑的不良反應(yīng)發(fā)生率為1%～3%[9-11]，特別是在冬季，東北地區(qū)過低的溫度可加重造影劑反應(yīng)，造影劑的加溫應(yīng)用，有效降低了術(shù)中造影劑不良反應(yīng)的發(fā)生率(P<0.01)，本科曾做過對比研究[12-13]，明確了造影劑加溫應(yīng)用可減少造影劑反應(yīng)、輸液反應(yīng)的益處，其原因可能是溫度與體溫接近的造影劑對人體的血管刺激較小。

介入治療初期，本科在護(hù)理實踐中發(fā)現(xiàn)，一部分患者因術(shù)后過量、過急飲水而引起嘔吐，從而導(dǎo)致術(shù)區(qū)壓力增加出現(xiàn)出血及血腫。對此本科及時調(diào)整術(shù)后健康教育計劃，改大量飲水為適量飲水，按規(guī)定時間定時觀察穿刺部位，如發(fā)現(xiàn)滲血、血腫及搏動性腫塊，及時通知醫(yī)生，從而有效減少了術(shù)區(qū)出血及大血腫的發(fā)生(P<0.01)。

穿刺局部加壓繃帶及早減壓，縮短臥床時間，有效改善了患者術(shù)后的舒適度，降低了腹脹、腰背部痛、焦慮及肺栓塞的發(fā)生率。介入初期本院有2例冠脈造影患者因穿刺部位出血繃帶加壓時間過長，出現(xiàn)下肢靜脈血栓而導(dǎo)致肺栓塞而死亡[14-15]。經(jīng)過血的教訓(xùn)，本科工作人員及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)加以改進(jìn)，縮短臥床時間，配合自行編制的下肢活動操，從而避免了肺栓塞的發(fā)生。同時繃帶及早減壓，也使得穿刺局部皮膚破損(水泡等)率明顯降低(P<0.01)，有研究表明介入術(shù)后彈力繃帶術(shù)后8 h更換的方法安全可行，減少了患者皮膚破損、出血的發(fā)生，改善了患者的睡眠，有利于康復(fù)[16]。而PCI術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的下降以及臥床時間的減少，使得患者住院日明顯縮短(P<0.01)。

[1] 霍勇, 劉兆平. 解讀中國PCI指南2009系列講座(一) 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指征: 現(xiàn)狀和進(jìn)展[J]. 中國介入心臟病學(xué)雜志, 2009, 17(1): 53.

[2] 張海山, 王旭梅, 曾定尹. 冠心病患者心理狀態(tài)的臨床特征[J]. 中國臨床康復(fù), 2004, 8(15): 2806.

[3] 董海, 荊全民, 馬穎艷. 老年急性非ST段抬高型心肌梗死GRACE評分高危與低?；颊呓?jīng)皮冠狀動脈介入治療近期與遠(yuǎn)期療效[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2014, 13(6): 431.

[4] 秦發(fā)偉, 解晨, 劉軼平, 等. 經(jīng)皮冠脈介入治療前后焦慮行為的分析及心理護(hù)理干預(yù)研究[J]. 現(xiàn)代護(hù)理, 2004, 10(9): 797.

[5] 開月梅, 夏春梅, 石蘭萍. 護(hù)理干預(yù)對急診冠狀動脈介入病人心理狀態(tài)的影響[J]. 護(hù)理研究, 2005, 19(3): 395.

[6] 易發(fā)錦. 心臟介入術(shù)后并發(fā)心血管迷走神經(jīng)反射的護(hù)理[J]. 護(hù)理研究, 2005, 19(1): 97.

[7] 荊全民, 韓雅玲, 黃貴奇. 經(jīng)橈、股動脈途徑行無保護(hù)左主干病變介入治療的對比研究[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 36(11): 1149.

[8] 王青, 趙玉紅, 曹文娟, 等. 介入診療術(shù)中發(fā)生血管迷走反射的原因分析及對策[J]. 中國民康醫(yī)學(xué), 2009, 21(3): 265.

[9] 慕朝偉, 高潤霖, 陳紀(jì)林, 等. 非離子型碘造影劑的過敏樣反應(yīng)[J]. 中國循環(huán)雜志, 2007, 22(3): 172.

[10] 李菲, 韓雅玲, 張進(jìn), 等. 水浴法加熱造影劑減少不良反應(yīng)的效果觀察[J]. 中國實用護(hù)理雜志, 2006, 22(7): 22.

[11] 寧清秀, 李燁. 心臟介入治療后彈力繃帶更換時間的探討[J]. 護(hù)理學(xué)報, 2010, 17(2A): 35.

[12] 李俊英, 陳俊, 黨群. 影響冠狀動脈造影術(shù)患者焦慮的因素分析[J]. 中國心理衛(wèi)生雜志, 2002, 16(7): 476.

[13] 郭玉霞. 心臟介入術(shù)并發(fā)血管迷走反射的研究進(jìn)展[J]. 現(xiàn)代護(hù)理, 2008, 14(2): 182.

[14] 楊琛, 孫蕾, 荊全民. 老年急性心肌梗死并心源性休克冠狀動脈介入治療的臨床效果分析[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展, 2012, 12(11): 2070.

[15] Brilakis E S, Grantham J A, Rinfret S, et al. A percutaneous treatment algorithm for crossing coronary chronic total occlusions[J]. J Am Coll Cardiol Intv, 2012, 5: 367.

[16] 陳晞明, 盧雄, 陳友權(quán), 等. 冠心病無保護(hù)左主干病變經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)的應(yīng)用研究[J]. 實用心腦肺血雜志, 2011, 19(9): 1448.