李鴻雁

(河北省廊坊市人民醫(yī)院 超聲科, 河北 廊坊, 065000)

近年來，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦越來越多，發(fā)生瘢痕妊娠、瘢痕部位胎盤植入以及子宮破裂的危險(xiǎn)性也逐漸增加。本研究通過檢測妊娠期子宮下段瘢痕厚度，結(jié)合其妊娠結(jié)局，探討超聲檢測子宮下段瘢痕變化對臨床預(yù)測子宮破裂及正確選擇分娩方式的意義。

1 資料與方法

選擇本院2011年6月—2013年10月瘢痕子宮妊娠患者200例，年齡21～40歲，平均29歲；均有1次子宮下段剖宮產(chǎn)史，術(shù)后時(shí)間12個(gè)月～15年，妊娠6～40周，應(yīng)用超聲檢查妊娠期子宮下段瘢痕情況。

采用Philips iu22彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率3.5～5.0 MHz, 孕婦仰臥位，膀胱適度充盈，早孕期常規(guī)檢查子宮附件，重點(diǎn)觀察子宮前壁下段瘢痕愈合情況、胎囊位置、其與子宮內(nèi)膜及前壁瘢痕的關(guān)系；中、晚孕期常規(guī)檢查胎兒情況，觀察子宮前壁下段結(jié)構(gòu)是否完整、連續(xù)，有無肌層缺損及羊膜囊膨出。正常子宮前壁下段在聲像圖上顯示為三層結(jié)構(gòu)，由內(nèi)到外依次為回聲稍強(qiáng)的絨毛膜脫膜層，中間回聲減低為肌層，最外層強(qiáng)回聲為臟層腹膜反折。孕期超聲測量子宮下段厚度時(shí)，應(yīng)在縱切面找到子宮下段前壁最薄處，放大圖像，連續(xù)測量3次，取平均值。中、晚孕期避免在宮縮時(shí)檢查。

瘢痕愈合情況超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：以超聲檢測的子宮下段瘢痕厚度3 mm為臨界值，分為Ⅰ級瘢痕：子宮前壁下段厚度≥3 mm, 子宮下段各層次連續(xù)、均勻；Ⅱ級瘢痕：子宮前壁下段厚度<3 mm, 其回聲層次失去連續(xù)性，追蹤掃查見局部肌層缺失，加壓時(shí)羊膜囊無隆起；Ⅲ級瘢痕：子宮前壁下段厚度<3 mm, 局部羊膜囊向子宮下段前壁隆起。其中Ⅰ級瘢痕為子宮瘢痕愈合良好，Ⅱ級和Ⅲ級瘢痕為子宮瘢痕缺陷[1]。

2 結(jié) 果

2.1 妊娠晚期子宮下段厚度變化

妊娠期子宮下段在孕33周基本形成，可以測量下段厚度，不同孕周子宮下段厚度測量結(jié)果見表1。

表1 妊娠晚期子宮下段厚度改變

2.2 超聲檢查結(jié)果及妊娠結(jié)局

妊娠早期(末次月經(jīng)起～妊娠12周末)：發(fā)現(xiàn)12例子宮下段瘢痕妊娠，超聲提示包塊大小17～25 mm，該處前壁肌層厚度1.8～5 mm, 繼續(xù)妊娠危險(xiǎn)性大，臨床選擇終止妊娠。妊娠中期(妊娠13周～27周末)：妊娠過程基本穩(wěn)定。妊娠晚期(妊娠28周～分娩)：隨著孕周增大，子宮瘢痕處厚度越來越薄，出現(xiàn)瘢痕缺陷。本組結(jié)果顯示Ⅰ級瘢痕陰道分娩可能性較大，49例行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中證實(shí)子宮下段三層結(jié)構(gòu)完整、連續(xù)；Ⅱ級瘢痕再次行剖宮產(chǎn)術(shù)概率增大，26例行剖宮產(chǎn)，術(shù)中證實(shí)子宮前壁下段瘢痕處有1.0～3.0 cm的薄弱區(qū)，該處肌層菲薄，呈膜狀；Ⅲ級瘢痕共9例，其中3例檢查過程中探頭加壓伴有局部羊膜囊膨出，均行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見子宮瘢痕處肌層部分裂開2.0～4.0 cm，漿膜層連續(xù)，胎頭清晰可見。超聲檢查子宮下段瘢痕情況及分娩結(jié)局見表2。

表2 妊娠晚期超聲檢查結(jié)果及分娩結(jié)局

3 討 論

瘢痕子宮是子宮破裂的首要因素，占65%[2], 尤其易發(fā)生于再次妊娠的晚期或分娩期。這是由于隨著妊娠期子宮的增大，子宮下段逐漸拉伸，變長變薄，而子宮瘢痕可以限制子宮下段的拉伸，出現(xiàn)子宮瘢痕厚薄不均，甚至肌層消失，瘢痕裂開。超聲可以全程動(dòng)態(tài)檢測子宮下段瘢痕部位肌層厚度及其連續(xù)性變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠期子宮下段形態(tài)異常，為臨床采取正確的處理方式提供科學(xué)可靠的客觀依據(jù)。

妊娠早期，剖宮產(chǎn)后子宮下段內(nèi)膜的損傷與缺陷，使絨毛及胎盤易侵入肌層甚至漿膜層，發(fā)生瘢痕妊娠或胎盤植入[3], 導(dǎo)致瘢痕處子宮壁破裂，威脅孕婦生命。本研究12例在妊娠早期超聲檢查發(fā)現(xiàn)瘢痕處妊娠，臨床及時(shí)終止妊娠，避免了子宮破裂的發(fā)生。妊娠中期有少數(shù)報(bào)道超聲檢查可見子宮瘢痕部位穿透型胎盤植入或兇險(xiǎn)型前置胎盤狀態(tài)，后期可導(dǎo)致子宮破裂、大出血，本組研究妊娠中期未發(fā)現(xiàn)異常。

妊娠晚期，隨著子宮下段逐漸變薄以及不規(guī)律宮縮的出現(xiàn)，使子宮破裂的危險(xiǎn)性增加，在先兆子宮破裂和不全子宮破裂階段孕婦一般無明顯臨床癥狀，常規(guī)產(chǎn)科檢查難以發(fā)現(xiàn)，極大地困擾產(chǎn)科醫(yī)師，而超聲檢查可以顯示子宮前壁下段肌層厚度及子宮瘢痕狀態(tài)，當(dāng)出現(xiàn)子宮下段厚薄不均勻，肌層失去連續(xù)性時(shí)，是先兆子宮破裂的征兆，由此可預(yù)測產(chǎn)前子宮破裂的發(fā)生，為臨床醫(yī)師及時(shí)選擇分娩方式提供重要依據(jù)。2004年美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(ACOG)制定了剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩(VBAC)的適應(yīng)證和禁忌證[4]。對于具有剖宮產(chǎn)史者合理掌握陰道試產(chǎn)(TOL)指征，產(chǎn)程中加強(qiáng)監(jiān)測，VBAC較高[5]。Sam等[6]報(bào)道能安全經(jīng)陰道分娩的子宮下段瘢痕厚度值從1.5～2.5 mm。本研究結(jié)果表明，Ⅰ級瘢痕子宮在沒有其他剖宮產(chǎn)指征和妊娠并發(fā)癥時(shí)，可以試行陰道分娩，陰道分娩率達(dá)59.8%; Ⅱ級瘢痕子宮可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道試產(chǎn)，但一定要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，在產(chǎn)程中密切監(jiān)測母兒狀況，警惕子宮破裂的征象，必要時(shí)行急診剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。Ⅲ級瘢痕子宮嚴(yán)禁陰道試產(chǎn)，應(yīng)該密切觀察，尤其對有規(guī)律宮縮的孕婦更應(yīng)引起高度重視，積極處理，擇期剖宮產(chǎn)術(shù)以減少子宮破裂的發(fā)生。

[1] 王海波, 周艾琳, 高飛, 等. 應(yīng)用B超篩查妊娠晚期子宮瘢痕缺陷初探[J]. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志, 2003, 6(5): 263.

[2] 蔡敏, 陳漢平. B超在妊娠子宮破裂中的應(yīng)用[J]. 放射學(xué)實(shí)踐, 2001, 16(1): 51.

[3] 張忠新, 楊玉華, 鄭艷莉,等. 中孕期瘢痕子宮下段的超聲表現(xiàn)及臨床意義[J]. 南通大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版, 2013, 33(3): 194.

[4] American College of Obstetricians and Gynecologists．Vaginal birth after previous cesarean[J]. Obstet Gynecol, 2004, 104: 203.

[5] Makino S, Tanaka T, Itoh S, et al. Prospective comparison of delivery outcomes of vaginal birth after cesarean section versus laparoscopic myomectomy[J]. J Obstet Gynaecol Res, 2008, 34: 952.

[6] Sen S, Malik S, Sslhan S. Ultrasonographic evaluation of lower eterine segment thicknessin patients of precious cesarean section[J]. Gynecol, 2004, 87(3): 215.