荀愛華, 朱 利, 李楨理, 馬小平, 鐘偉萍, 成 臣, 萬(wàn)貴平

(江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 江蘇 南京, 210028)

作者回顧性分析66例行腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)的患者的臨床資料，進(jìn)行臨床資料比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

選擇在江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科2013年1月—2014年5月 因子宮肌瘤要求行腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)66例，其術(shù)前均經(jīng)臨床和婦科B超檢查確診?；颊吣挲g21～51歲，平均(39.12±5.64)歲。單發(fā)性肌瘤39例，直徑4.0～10.0 cm, 平均(5.95±1.43) cm; 多發(fā)性子宮肌瘤27例，肌瘤數(shù)目2～5個(gè)(B超定位)，平均(3.11±1.31)個(gè)，直徑3.0～13.0 cm, 平均(6.43±3.54) cm。無黏膜下肌瘤。其中20例有過腹部手術(shù)史，包括14例子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)(14例患者中1例曾有經(jīng)腹異位妊娠手術(shù)史，1例曾有子宮肌瘤剝除術(shù)史)，1例經(jīng)腹子宮肌瘤剝除術(shù)史，1例腹腔鏡下異位妊娠手術(shù)史，1例經(jīng)腹卵巢囊腫剝除術(shù)史，1例闌尾手術(shù)史, 1例膽囊切除術(shù)史，1例胃部手術(shù)史。

常規(guī)插管全身麻醉，取平臥位、人字位或膀胱截石位，根據(jù)子宮肌瘤的位置酌情在宮腔內(nèi)置入舉宮器。清潔臍部，取臍輪上方3 cm處做一長(zhǎng)約1 cm橫切口，穿刺10 mm Trocar到達(dá)腹腔，充入CO2氣體，置入腹腔鏡，取左下腹12 mm切口，右下腹2個(gè)5 mrn切口，置入相應(yīng)Trocar。對(duì)于蒂較細(xì)的漿膜下肌瘤直接用雙極電凝切斷并且摘下瘤體，創(chuàng)面電凝止血。其他蒂部較寬的漿膜下子宮肌瘤及肌壁間子宮肌瘤，均先常規(guī)在子宮肌瘤的基底部予縮宮素10～20 IU直接注射或用生理鹽水稀釋后注入，單極電凝縱型或梭型切開肌瘤表面肌層直至瘤體表面，小肌瘤予有齒爪鉗取出，大肌瘤則用抓鉗鉗夾牽拉瘤體，逐層分離瘤體包膜與周圍肌層組織，剝出肌瘤，用1-0薇喬線連續(xù)鎖邊縫合并連續(xù)間斷加強(qiáng)，如瘤腔較大，需分層縫合關(guān)閉瘤腔。最后用旋切器將肌瘤旋切成條狀取出。術(shù)后常規(guī)沖洗腹腔，置入盆腔引流管。組織常規(guī)送病理檢查。

2 結(jié) 果

本資料中66例患者均手術(shù)成功，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后66例病理確診為子宮平滑肌瘤，無子宮肌瘤惡變。其中1例合并腺瘤樣瘤。術(shù)中未出現(xiàn)并發(fā)癥，1例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢靜脈血栓，故術(shù)后住院時(shí)間為12 d, 其他患者術(shù)后住院時(shí)間3～8 d, 平均(5.42±1.27) d。所有患者均于出院前或術(shù)后1月常規(guī)復(fù)查婦科B超均無肌瘤殘留。術(shù)后對(duì)66例患者資料，根據(jù)肌瘤數(shù)目進(jìn)行比較分析：多發(fā)性子宮肌瘤手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于單發(fā)性子宮肌瘤，經(jīng)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 兩者在術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后殘瘤方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05), 見表1。

最大徑線>6 cm的肌瘤剝除，術(shù)中出血量明顯高于最大徑線≤6 cm者，兩組比較術(shù)中出血量差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 兩者在手術(shù)時(shí)間及術(shù)肛門排氣時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05), 見表2。

表1 單發(fā)性子宮肌瘤39例、多發(fā)性子宮肌瘤27例術(shù)中術(shù)后比較

*P<0.05。

表2 最大徑線>6 cm 21例、最大徑線≤6 cm 18例術(shù)中術(shù)后比較

*P<0.05。

3 討 論

目前，隨著生活質(zhì)量的越來越高，子宮肌瘤患者要求保留子宮的愿望越來越強(qiáng)烈[1], 并且比起以往的開腹手術(shù)，更多的患者更愿意選擇腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)[2], 因腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)效果好，創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快，住院時(shí)間短，切口美觀，且術(shù)后盆腔粘連少，現(xiàn)漸漸成為子宮肌瘤患者的首選治療方法。

對(duì)于手術(shù)治療的方法主要分為子宮肌瘤切除術(shù)和子宮切除術(shù)[3]。其中子宮肌瘤剝除術(shù)主要適用于希望保留生育功能的患者，子宮肌瘤大于10 cm、大于3 cm的肌瘤3個(gè)以上者及有子宮切除手術(shù)指征者不適宜[4-5]肌瘤剝除手術(shù)，但隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展，腹腔鏡器械的不斷改進(jìn)及縫合技術(shù)的提高，腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證逐漸放寬。

通過回顧性分析，作者有以下幾點(diǎn)體會(huì): ① 術(shù)者術(shù)前應(yīng)親自行婦科檢查并復(fù)查婦科B超，充分了解子宮肌瘤位置、大小、數(shù)目，因腹腔鏡下操作不能像開腹手術(shù)一樣可以用手觸摸子宮發(fā)現(xiàn)較小的肌瘤，術(shù)中仔細(xì)探查，減少殘留; ② 作者術(shù)中常規(guī)使用縮宮素或縮宮素與生理鹽水稀釋液注射子宮肌瘤包膜基底部，既可以通過水壓分離，又可以能短時(shí)間內(nèi)使子宮平滑肌及血管急劇收縮，從而減少剝離過程中的出血，術(shù)后常規(guī)給予縮宮素靜滴治療3 d左右減少創(chuàng)面滲血，并常規(guī)給予盆腔引流24～48 h, 減少術(shù)后發(fā)熱。而黃平[6-7]等認(rèn)為垂體后葉素效果明顯優(yōu)于縮宮素，主要是由于垂體后葉素內(nèi)含縮宮素和血管加壓素，半衰期短，可引起子宮平滑肌的強(qiáng)烈收縮，對(duì)非孕期子宮仍然有效，但會(huì)引起血壓升高; ③ 在剝子宮肌瘤的過程中，如遇到較粗的血管，應(yīng)用雙極電凝給予止血，特別在接近子宮肌瘤基底部時(shí)應(yīng)給予充分的電凝止血，可以明顯減少出血；對(duì)于較大的子宮肌瘤，可采用原位旋切法將肌瘤切除[8]; ④ 手術(shù)者必須具備良好的腹腔鏡使用技巧，熟練掌握縫合技術(shù); ⑤ 選擇臍孔上方3 cm處作為一切口，可以增加手術(shù)空間，有利于手術(shù)操作，加快手術(shù)時(shí)間，從而減少術(shù)中出血量，這樣較大的子宮肌瘤亦能通過腹腔鏡技術(shù)完成; ⑥ 子宮下段的肌瘤尚需下推膀胱和直腸充分暴露，小心操作，防止副損傷，闊韌帶肌瘤需了解輸尿管的走行，防止損傷輸尿管; ⑦ 對(duì)于有生育要求的患者，術(shù)前需告知其肌壁間肌瘤剝除術(shù)后妊娠時(shí)有子宮破裂的可能性，需要避孕1～2年，加強(qiáng)孕期及分娩期的監(jiān)測(cè)，分娩時(shí)放寬手術(shù)指征; ⑧ 術(shù)中對(duì)于手術(shù)創(chuàng)面較大者，縫合創(chuàng)面給予速即紗或給予粘連平等藥物，可有效降低盆腔粘連及腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生，作者統(tǒng)計(jì)的66例患者無1例發(fā)生上述并發(fā)癥。

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