潘 冬, 孫尚穎, 楊 光

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院 肛腸科, 江蘇 徐州, 221009)

盆底失弛緩綜合征是指由于患者排便時盆底部肌肉反射性弛緩功能失常，導致恥骨直腸肌及肛門外括約肌等反常收縮，以糞便不能順暢排出體外為基本特征，是由于支配盆底肌肉的神經(jīng)反射異常引起的一組綜合征。其臨床特征為排便時盆底肌不松弛甚至反常收縮，從而阻塞盆底出口，引起排便困難，是出口梗阻性便秘的常見原因之一[1]。生物反饋(BF)治療作為一種新興的生物行為療法，已被廣泛用于治療功能性便秘(FC)[2]。2010年世界胃腸組織制定的便秘全球指南將BF推薦為ⅠA水平的排便障礙治療方法。國內(nèi)外研究[3-4]均已證實，BF治療FC的近期療效滿意。本科2013年4月—2014年1月對30例出口梗阻型便秘型患者采用生物反饋治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

所有患者均符合羅馬Ⅲ排便障礙性便秘診斷標準，結(jié)腸傳輸實驗測定為出口梗阻型便秘，直腸肛門測壓提示肛直腸和腹肌運動收縮存在矛盾運動；排除腸道器質(zhì)性病變、精神系統(tǒng)疾病、甲狀腺功能異常、糖尿病病史等無法配合完成治療者。其中男12例，女18例；年齡16～74歲，平均(48.6±6.3)歲；病程0.8～32年，平均(8.5±2.7)年。

所有患者治療前均經(jīng)肛門直腸測壓系統(tǒng)(購自荷蘭MMS公司)測量肛門直腸靜息壓、收縮壓以及確認模擬排便運動時肛直腸和腹肌運動收縮是否存在矛盾運動。

采用加拿大Thought-technology 公司生產(chǎn)的生物反饋治療儀，其中帶有Glazer盆底表面肌電評估方案軟件。患者取斜躺120°, 整個身體放松，雙腿自由外展。采用經(jīng)肛門表面肌電電極，將治療電極插入肛門，根據(jù)直腸肛管測壓及盆底表面肌電檢查結(jié)果行方案治療，包括觸發(fā)肌電刺激及Kegel模版訓練各15 min, 共計30 min, 1次/d, 5次/周，持續(xù)10次為1個療程。治療后配合家庭Kegel模版訓練。治療期間增加粗纖維食物攝入，每日定時排便，適當運動等。

臨床癥狀積分:按照Longo-ODS評分標準執(zhí)行[5]。

臨床療效評分:參照文獻[6]制定，有效率=(治療癥狀前總積分-治療后癥狀總積分)/治療前癥狀總積分×100%。有效率≥75%為療效很好; 50%≤有效率<75%為療效好; 25%≤有效率<50%為療效一般；有效率<25%為療效差?？傆行?(療效很好+療效好+療效一般)/總例數(shù)×100%。

治療前后直腸肛管測壓:觀察肛管靜息壓、最大收縮壓、舒張壓，直腸排便壓，直腸初始閾值、排便感覺閾值、最大耐受量。

2 結(jié) 果

30例盆底失弛緩患者經(jīng)生物反饋2個療程治療后, 13.3%(4/30)療效很好, 53.3% (16/30)療效好, 20.0%(6/30)療效一般, 13.3%(4/30)療效差，總有效率為86.7%。治療前后Longo-ODS評分及直腸肛門測壓結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后Longo-ODS評分及直腸肛門測壓結(jié)果比較

與治療后比較，*P<0.05。

治療前后肌電前基線階段無顯著差異(P>0.05); 快速收縮階段，治療后最大波幅升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 持續(xù)收縮及耐久收縮階段，平均波幅升高，且持續(xù)收縮治療階段持續(xù)收縮變異性降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后盆底表面肌電評估比較

與治療后比較，*P<0.05。

3 討 論

盆底失弛緩綜合征所致便秘病因不明癥狀頑固是肛腸科難治性疾病之一，常給患者精神心理帶來極大的痛苦。傳統(tǒng)的治療方法療程長、費用高，并存在藥物不良反應；手術治療專業(yè)性強、痛苦大，且療效不確定[7]。近年來，隨著肛腸病學的發(fā)展及行為治療在肛腸疾病中的應用日益廣泛，生物反饋治療功能性便秘受到關注。據(jù)美國應用精神生理學和生物反饋協(xié)會對盆底生物反饋治療的系統(tǒng)評價，對于慢性便秘的有效率為62.4%[8]。目前，生物反饋治療已成為出口梗阻型便秘病人的首選治療。其治療便秘的療效是肯定的，成功率平均73%～76%, 國內(nèi)出口梗阻型便秘的平均療效為71%[9]。

生物反饋治療排便障礙性便秘患者的訓練包括：盆底肌放松、持續(xù)收縮、協(xié)調(diào)性、直腸敏感性等內(nèi)容。針對盆底失弛緩性便秘，主要訓練盆底肌活動穩(wěn)定性。通過數(shù)據(jù)分析，觀察到治療后持續(xù)收縮及耐久收縮階段，變異性降低明顯患者，療效較好；反映在直腸肛管測壓上，表現(xiàn)為直腸的面感性降低、肛管靜息壓及收縮壓亦降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

總之，生物反饋技術以操作性條件反射為基礎，通過肛門直腸測壓和盆底肌電圖等電子設備，使患者能直觀地感知其排便時盆底部肌肉的功能狀態(tài)，學會適時地收縮和放松盆底部及腹部肌肉，糾正異常的肌電活動，調(diào)整生理反應，刺激和建立正常的排便反射，達到排便目的。通過反復的訓練，便秘癥狀消失或緩解，直腸肛門壓力測定示：肛門部功能明顯改善。但此療法涉及行為學、心理學及康復治療學等多個學科領域，治療時發(fā)現(xiàn)療效受諸多因素影響，在嚴格掌握適應證的同時，患者的精神心理、依從性和意志力是影響療效的重要因素。

[1] Longstreth G F, Thompson W G, Chey W D, et al. Functional bowel disorders[J]. Gastroenterology, 2006, 130(5): 1480.

[2] Palsson O S, Whitehead W E. Psychological treatment in functional gastrointestinal disorders: a primer for gastroenterologist[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2013, 11(3): 208.

[3] 丁曙晴. 盆底失弛緩綜合征所致便秘的診治難點和策略[J]. 臨床外科雜志,2011,19: 220.

[4] Rao S S. Biofeedback therapy for constipation in adults[J]. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2011, 25: 159.

[5] Boccasanta P, Venturi M, Calabro G, et al. Stapled transanal rectal resection in solitary rectal ulcer associated with prolapse of the rectum: a prospective study[J]. Dis Colon Rectum,2008, 51: 348.

[6] Belsey J, Greenfield S, Candy D, et al. Systematic review:impact of constipation on quality of life in adults and children[J]. Aliment pharmacol Ther, 2010, 31(9): 938.

[7] 廖江濤, 李娟, 范樹元. 生物反饋治療出口梗阻型便秘的臨床研究[J]. 中國當代醫(yī)藥, 2010, (31): 5.

[8] Steve H, Yolanda S, Kenneth J, et al. Randomized, controlled trial shows biofeedback to be superior to lternativetreatments for patients with pelvic floor dyssynergia-type constiuation[J]. Diseases of the Colon&Rectum, 2007, 50(4): 428.

[9] 張倩, 陳繼紅, 俞媛潔, 等. 生物反饋治療國人功能性便秘效果的Meta分析[J]. 武漢大學學報: 醫(yī)學版, 2013, 34(1): 95.