劉相成

(解放軍第八十九醫(yī)院, 山東 濰坊, 261021)

肩鎖關節(jié)脫位在臨床中較為常見，是一種肩部的運動損傷，TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位即是喙鎖韌帶、肩鎖韌帶與肩鎖關節(jié)囊的斷裂，極大影響了肩關節(jié)的活動，其早期手術治療的指征明顯[1-2]。本院比較微創(chuàng)喙鎖韌帶重建與鎖骨鉤鋼板置入內(nèi)固定治療TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

選擇2010年2月—2014年8月本院接診的69例TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位患者。隨機分為觀察組和對照組，整個研究均在患者的知情同意下進行。觀察組28例患者，男16例，女12例，年齡為21～48歲，平均年齡為(36.51±9.27)歲；致傷原因最多的是車禍12例，摔傷7例，牽拉傷5例，砸傷2例，其他2例；其中受傷部位左側17例，右側11例。對照組41例患者，男23例，女18例，年齡為22～56歲，平均年齡為(34.23±6.59)歲。車禍21例，摔傷10例，牽拉傷4例，砸傷5例，其他1例；受傷部位左側25例，右側16例。所有患者的受傷時間均為3 d以內(nèi)。2組患者在年齡、性別及臨床特征狀況均無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

所有患者入院均經(jīng)臨床診斷及影像學確診為TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位。手術方法：觀察組患者采用微創(chuàng)喙鎖韌帶重建治療，手術均實施臂叢麻醉或全麻，麻醉實施成功后，所有患者均取仰臥位，患側肩墊高，跨過患者的肩鎖關節(jié)，在喙突的近端切開3.0～4.0 cm長的小切口，準確判斷鎖骨上神經(jīng)所在位置并做好保護措施，游離鎖骨的上端及前緣，可探及喙鎖韌帶、肩鎖韌帶斷裂，探查喙突，并適當對其上方組織進行清理，于喙骨上端喙突中部與側面邊界的交界處，垂直鉆直徑為4.5 mm的孔，鉆孔時要十分小心，防止傷及血管神經(jīng)和肺臟。同時在該孔側前方使用直徑為2.5 mm的鉆頭來開孔，測定需重建的韌帶的長度，選擇適宜長度的帶袢紐扣的鋼板來完成韌帶重建，最后修復三角肌和斜方肌并縫合切口。對照組患者采用鎖骨鉤鋼板置入內(nèi)固定治療，患者采用高端臂叢麻醉加局部麻醉或者全麻，患者取仰臥位，患肩沿鎖骨的遠端向肩鎖關節(jié)切一直切口，露出肩鎖關節(jié)和鎖骨遠端的骨折，把骨折端復位后，先用克氏針或螺釘固定，向肩峰下側插入鋼板鉤，鋼板壓于鎖骨表面，用1枚螺釘進行固定，確認了鎖骨未過度復位后，再置入其余螺釘，沖洗后進行常規(guī)縫合與包扎。2組患者術后均按標準進行各種預防感染的治療，術后1周內(nèi)口服止痛藥。

根據(jù)Karlesson療效評價的標準來評定患者肩鎖關節(jié)手術后的療效，共分成3級[3]。

2 結 果

治療后的第1個月，觀察組與對照組肩關節(jié)功能的優(yōu)良率分別為96.61%和82.93%, 差異有統(tǒng)計學意義(u=2.0830,P=0.0373), 見表1。

表1 2組患者術后1個月的治療效果比較[n(%)]

術后第3個月，觀察組的肩關節(jié)功能優(yōu)良率為96.42%, 對照組的肩關節(jié)功能優(yōu)良率為82.93%，觀察組的治療效果明顯優(yōu)于對照組(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者術后3個月的治療效果比較[n(%)]

3 討 論

肩鎖關節(jié)脫位在臨床上比較常見，除穩(wěn)定性好的半脫位外，基本都需進行手術治療，恢復喙突與鎖骨正常的解剖關系，否則將嚴重影響到肩關節(jié)的功能[4]。TossyⅢ型脫位還伴有肩鎖組織及喙鎖韌帶的撕裂，必須通過手術治療[5]。

肩鎖關節(jié)由鎖骨外端和肩峰構成的平面組成，而肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定性主要靠喙鎖韌帶來維持，因此重建及修補喙鎖韌帶對治療TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位尤為重要，目前臨床上有很多種治療TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位的方法，傳統(tǒng)治療方法有克氏針交叉固定或張力帶鋼絲固定、橋接技術、喙鎖螺釘?shù)?，但療效都不盡如人意，均存在著抗旋轉力差、內(nèi)固定物易松動脫落、肩關節(jié)的活動受限、肩部疼痛時間長、針道易感染等缺點[6-7]。

微創(chuàng)喙鎖韌帶重建較傳統(tǒng)手術方法主要有以下特點[8-9]: ① 肩鎖韌帶的功能是維持了水平方向上的穩(wěn)定，而喙鎖韌帶則維持了垂直方向上的穩(wěn)定，使肩鎖關在節(jié)術后能達其生物力學的相關要求并恢復正常的解剖復位效果; ② 本方法的關鍵點在于喙鎖韌帶重建，能較好地恢復肩鎖關節(jié)的生理結構，不會出現(xiàn)像鎖骨鉤鋼板置入內(nèi)固定治療法中肩峰下撞擊、磨損等情況，減少了對軟組織、關節(jié)軟骨和韌帶的損傷，且術后出現(xiàn)慢性炎癥和關節(jié)疼痛的概率也大大降低; ③ 保持了肩鎖關節(jié)原有的微動，不像拉力螺釘或克氏針的張力帶固定后會使肩鎖關節(jié)的活動度完全喪失; ④ 本方法韌帶重建的強度十分牢固可靠，因而早期即可進行患肩的功能鍛煉，對患肩遠期功能的恢復有很大的幫助; ⑤ 本法在精準測量長度的前提下，一般不會有肩鎖關節(jié)過度復位或復位不全等情況出現(xiàn)，而鎖骨鉤鋼板置入內(nèi)固定治療法則可能由于預彎不當而導致過度復位或復位不全; ⑥ 固定扎實可靠，內(nèi)固定物出現(xiàn)斷裂、松動、脫落的風險低; ⑦ 本法是微創(chuàng)，因而操作簡單，手術時間短，手術創(chuàng)傷小，傷口感染的風險小; ⑧ 無需二次手術來拆除內(nèi)固定，減輕了對患者身體潛在的損傷可能及其心理和經(jīng)濟負擔。

本研究顯示，采用微創(chuàng)喙鎖韌帶重建治療的患者的肩功能優(yōu)良率明顯高于采用鎖骨鉤鋼板置入內(nèi)固定治療的患者[10]。微創(chuàng)喙鎖韌帶重建治療法有操作簡單，手術時間短，手術創(chuàng)傷小，能夠早期進行功能鍛煉，無需二次手術拆除內(nèi)固定，韌帶重建的強度十分牢固可靠以及治療效果更安全可靠的優(yōu)點。

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