王瑞良, 張 媛, 李向輝

(江蘇省第二中醫(yī)院 骨科, 江蘇 南京, 210017)

不穩(wěn)定性粗隆間骨折為老年患者常見的骨折，采用保守治療雖然有些，但長期臥床并發(fā)癥多、死亡率高[1]。國內(nèi)外學(xué)者[2]普遍認(rèn)為：手術(shù)治療后早期下床活動(dòng)是該類患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。由于不穩(wěn)定性粗隆間骨折的解剖學(xué)性質(zhì)比較特殊，要達(dá)到穩(wěn)定、可靠的即時(shí)或長期固定，長期以來都是困擾骨科界的難題，手術(shù)方式多種多樣[3]。近年來，手術(shù)治療的相對創(chuàng)傷小、操作方便、內(nèi)固定穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)得到廣泛認(rèn)可，股骨近端鎖定鋼板和防旋髓內(nèi)釘(PFNA)在臨床得到廣泛應(yīng)用，作者對2012年1月—2013年12月在本院分別采用上述兩種方法治療的患者的療效進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

共納入患者52例，其中男17例，女35例，年齡51～90歲，平均75.4歲；左側(cè)骨折22例，右側(cè)30例；EvansⅢ骨折42例，Ⅳ型10例；采用PFNA進(jìn)行固定的16例，鎖定鋼板36例。2組患者在性別、年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、骨折類型、住院時(shí)間及內(nèi)科合并癥等方面均無顯著差異。

術(shù)前常規(guī)檢查，手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估，積極處理高血壓、糖尿病等內(nèi)科合并癥，糾正紊亂的電解質(zhì)，患肢進(jìn)行皮膚牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引，術(shù)前30 min給予一代頭孢預(yù)防感染。

鎖定鋼板組患者采用全麻或聯(lián)合腰麻，患肢固定于手術(shù)牽引架上，手術(shù)前反復(fù)調(diào)整下肢牽引力及牽引方向，確保骨折對位及對線基本符合要求，取大轉(zhuǎn)子外側(cè)直切口，暴露出大粗隆及股骨近端外側(cè)，選擇合適的近端鎖定鋼板，經(jīng)鋼板近端鎖定孔方向向股骨頭打入導(dǎo)向克氏針2枚，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位透視確保導(dǎo)針在股骨頭頸內(nèi)，按鎖定鋼板安裝原則置入所有螺釘，注意主螺釘有足夠的長度。沖洗切口后，逐層縫合皮膚，創(chuàng)腔負(fù)壓引流48 h。

PFNA組患者采用全麻或聯(lián)合腰麻，平臥骨科手術(shù)床上，下肢固定在牽引架上。消毒前，通過牽引內(nèi)收外展、內(nèi)旋外旋等方法，透視下確認(rèn)骨折對位對線基本符合要求，保持患肢中立位并稍內(nèi)收5°，以利于髓內(nèi)釘插入。沿大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向上做6～8 cm的直切口，顯露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，保護(hù)好軟組織后，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前1/3處開口，插入導(dǎo)針后透視確保導(dǎo)針在髓腔內(nèi)，沿導(dǎo)針用階梯鉆用髓腔擴(kuò)髓，選擇合適長度和粗細(xì)的主釘，安裝在外部瞄準(zhǔn)器上非暴力的沿導(dǎo)針插入髓腔，在釘尾基本達(dá)到大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)平面時(shí)拔除導(dǎo)針，按前傾角10°～15°的要求打入克氏針1枚，透視下確認(rèn)克氏針在頭頸內(nèi)的位置和長度合適，切開克氏針周圍皮膚2 cm, 擴(kuò)開股骨外側(cè)皮質(zhì)后按照操作規(guī)程擊打入合適長度的螺旋刀片，在經(jīng)瞄準(zhǔn)器進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖釘固定。擰入主釘螺帽后沖洗切口，逐層縫合皮下及皮膚。

術(shù)后根據(jù)《抗菌藥物使用原則》酌情使用抗生素預(yù)防感染，根據(jù)《預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南》進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估后，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行股四頭肌等長收縮運(yùn)動(dòng)，下肢靜脈泵定期擠壓雙下肢，靜脈滴注改善微循環(huán)的藥物。注意抗骨質(zhì)疏松的治療。根據(jù)隨訪攝片骨折愈合情況，指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，一般情況下3周下床部分負(fù)重活動(dòng)，少數(shù)復(fù)位欠滿意或骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者適當(dāng)延長下床活動(dòng)時(shí)間，逐步過渡到完全負(fù)重活動(dòng)并進(jìn)行下蹲和站立訓(xùn)練。

在得到有效隨訪的52例患者中，隨訪時(shí)間6～18月，平均13.6個(gè)月。將手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后內(nèi)固定并發(fā)癥及髖關(guān)節(jié)功能作為評價(jià)指標(biāo)，其中末次髖關(guān)節(jié)功能采用Harris評分，總分100分，>90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

2 結(jié) 果

PFNA組末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能評分：優(yōu)7例，良8例，可1例，差0例，優(yōu)良率93.75%；鎖定鋼板組中優(yōu)14例，良17例，可4例，差1例，優(yōu)良率86.11%。2組患者在手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長度及臨床愈合時(shí)間等方面比較均無顯著差異(P<0.05)。在髖關(guān)節(jié)功能評分及內(nèi)固定并發(fā)癥發(fā)生率上有顯著差異(P<0.05)。鎖定鋼板組有3例發(fā)生螺釘在頭頸內(nèi)切割，但未穿破股骨頭, 1例髖關(guān)節(jié)發(fā)生內(nèi)翻，1例患者隨訪12個(gè)月時(shí)發(fā)生鎖定鋼板斷裂; PFNA組有1例發(fā)生旋轉(zhuǎn)刀片切割。見表1。

表1 2組末次髖關(guān)節(jié)功能評分及并發(fā)生發(fā)生情況比較

與PFNA組比較，*P<0.05。

3 討 論

3.1 股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定特點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn): ① 屬于解剖型鋼板，外形較匹配，符合局部的解剖生理特點(diǎn)[4]; ② 近端螺孔有導(dǎo)向，直接控制內(nèi)固定的頸干角和前傾角符合生理要求; ③ 釘板之間采用鎖定模式，保證手術(shù)中形成釘板一體化，理論上不易因釘板之間的活動(dòng)引起頸干角的丟失而出現(xiàn)髖內(nèi)翻; ④ 頭頸內(nèi)采用2～3枚螺釘固定，一方面抗旋轉(zhuǎn)，另一方面增加了釘與松質(zhì)骨的接觸界面，以減少螺釘在頭頸內(nèi)的切割作用; ⑤ 外側(cè)鋼板與骨皮質(zhì)間非緊密接觸，減少了板源性骨質(zhì)疏松發(fā)生的可能性。缺點(diǎn): ① 頭頸內(nèi)螺釘與鋼板之間是鎖定模式，而且該固定裝置屬于偏心性固定，同樣的應(yīng)力產(chǎn)生的力矩較中心性固定要大得多，鋼板承受著比中心性固定更大的剪力，所以在近端與遠(yuǎn)端螺孔之間的鋼板更容易發(fā)生斷裂; ② 由于頭頸內(nèi)的螺釘采用多枚固定，股骨頸內(nèi)的有限空間限制了螺釘?shù)闹睆?，這樣也增大了釘與松質(zhì)骨之間的壓強(qiáng)而容易發(fā)生切割。

3.2 PFNA內(nèi)固定特點(diǎn)

① 屬于中心性固定，力臂短、力矩小，發(fā)生主釘斷裂的概率小; ② 頭頸內(nèi)螺釘及螺旋刀片直徑粗，與松質(zhì)骨間的接觸面大，壓強(qiáng)小、抗剪力能力強(qiáng); ③ 螺旋刀片是直接打入，術(shù)中松質(zhì)骨不丟失，而且通過擠壓能使疏松的骨質(zhì)更加結(jié)實(shí)，從另一角度又增加了抗切割能力[5-7]; ④ 螺旋刀片與頭頸釘鎖定后刀片不再活動(dòng)，限制了股骨頭的旋轉(zhuǎn)，增加了內(nèi)固定的穩(wěn)定性; ⑤ 螺旋刀片在自鎖的過程中，能使骨折端在自動(dòng)軸向加壓下互相靠近，有利于骨折的復(fù)位與愈合[8-9]; ⑥ PFNA遠(yuǎn)端鎖定與主釘間采用動(dòng)態(tài)固定，有利于骨折愈合。

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