錢(qián) 軍

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院鹽城市第一人民醫(yī)院, 江蘇 鹽城, 224005)

快速康復(fù)外科又被稱(chēng)為快捷外科(FTS)，該理念開(kāi)始是由丹麥外科醫(yī)生Wilmore和Kehlet提出的，他們通過(guò)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)FTS對(duì)多種手術(shù)的治療效果都很好[1]。FTS強(qiáng)調(diào)采用全新的圍術(shù)期理念與方法對(duì)患者進(jìn)行治療[2-4]。隨著對(duì)圍術(shù)期處理措施的大宗隨機(jī)對(duì)照研究及循證醫(yī)學(xué)的深入研究，越來(lái)越多的證據(jù)[5]表明常規(guī)圍術(shù)期處理措施的不足和缺陷。大多數(shù)研究[6-8]結(jié)果表明FTS可以減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、減少治療費(fèi)用并且能提高患者滿(mǎn)意度。

1 資料與方法

選取2013年6月—2014年3月在鹽城市第一人民醫(yī)院胸外科病房住院需要行食管癌根治術(shù)外科手術(shù)患者90例，年齡<75歲；術(shù)前未接受放、化療的食管癌患者；需告知患者及家屬，取得知情同意并簽署相關(guān)文件。

針對(duì)所有患者，入院時(shí)通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史、檢查常規(guī)體格、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查等明確診斷，并進(jìn)行一般評(píng)估。通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法將90例患者隨機(jī)分為常規(guī)對(duì)照組45例(采用傳統(tǒng)圍術(shù)期處理)和快速康復(fù)組45例(即FTS組，采用快速康復(fù)圍術(shù)期處理)。2組患者年齡、性別、BMI及手術(shù)方式等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)；伴嚴(yán)重內(nèi)科疾病，如原發(fā)性心、肺、腦、肝、腎等疾病；患者及家屬不同意。中止標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤無(wú)法行根治性切除；術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥(如呼吸、心搏驟停，術(shù)中出血量>800 mL)。2組患者手術(shù)由同組手術(shù)醫(yī)師完成，2組圍術(shù)期處理方案見(jiàn)表1。

表1 快速康復(fù)組與常規(guī)對(duì)照組圍手術(shù)期處理方案對(duì)比

2 結(jié) 果

2組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。FTS組與對(duì)照組相比，首次排氣、停止靜脈輸液時(shí)間顯著縮短，治療總費(fèi)用明顯下降，術(shù)后腸道功能恢復(fù)也顯著高于對(duì)照組(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)變化比較

FTS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為24.4%(11/45), 其中術(shù)后出現(xiàn)切口感染的有2 例，術(shù)后早FTS組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)出現(xiàn)腹瀉的有3例，出現(xiàn)急性尿潴留和術(shù)后證實(shí)為肺部感染的也各有3例，予以對(duì)癥處理后恢復(fù)情況良好。對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.7%(8/45)，其中切口感染1例，尿路感染2例，2例患者進(jìn)食后出現(xiàn)腹脹、惡心嘔吐，予禁食，輔以胃腸動(dòng)力藥物后緩解;術(shù)后粘連性腸梗阻1例，肺部感染2例，予對(duì)癥治療后均治愈。2組患者并發(fā)癥發(fā)生率經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

FTS主要目的是為了控制同一手術(shù)期患者的病理生理反應(yīng)，促進(jìn)患者早期康復(fù)，減少住院費(fèi)用，縮短住院時(shí)間以及更好地改善患者的預(yù)后。本研究中，作者使用了多種方法來(lái)控制圍術(shù)期患者的病理生理反應(yīng)，促進(jìn)患者早期康復(fù)，改善術(shù)后不適。在如何減弱患者應(yīng)激反應(yīng)的問(wèn)題上，作者采用了3個(gè)方法: ① 做好術(shù)前宣教，讓患者有個(gè)良好的身體、心理準(zhǔn)備; ② 盡量減少治療壓力; ③ 阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)信號(hào)[1]。FTS的圍術(shù)期護(hù)理涵蓋了術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后。術(shù)前處理主要包括術(shù)前宣教、不行常規(guī)腸道準(zhǔn)備和不行常規(guī)禁食禁水等；術(shù)中主要包括保溫、常規(guī)放置各種營(yíng)養(yǎng)管、控制輸液、微創(chuàng)管等；術(shù)后主要包括盡早拔除各種營(yíng)養(yǎng)管和導(dǎo)管、早起營(yíng)養(yǎng)、鎮(zhèn)痛、早期下床活動(dòng)等[9-10]。FTS更注重對(duì)患者的術(shù)前宣教，減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)前焦慮，有利于術(shù)后康復(fù)。常規(guī)外科手術(shù)患者需術(shù)前24 h禁食, 8 h禁水，容易導(dǎo)致患者術(shù)中產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)、胰島素抵抗等，而FTS不主張常規(guī)的禁食和禁水。常規(guī)普通外科手術(shù)在術(shù)前必須做胃腸道準(zhǔn)備，而FTS不進(jìn)行常規(guī)的胃腸道準(zhǔn)備。

與常規(guī)外科手術(shù)相比，F(xiàn)TS更強(qiáng)調(diào)術(shù)中保溫。血小板功能可能會(huì)因?yàn)樾g(shù)中持續(xù)低溫而減弱，甚至可能引發(fā)低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒致死三聯(lián)癥。

與常規(guī)外科手術(shù)相比，F(xiàn)TS更加提倡術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛。常規(guī)外科手術(shù)術(shù)后采用嗎啡等阿片類(lèi)藥物止痛，但患者的呼吸和咳嗽反射會(huì)受到這類(lèi)藥物的抑制，術(shù)后腸道麻痹時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng)；FTS則使用硬膜外導(dǎo)管泵持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h，這種方法可以減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少阿片類(lèi)藥物的使用，有利于患者胃腸道功能恢復(fù)。FTS提倡術(shù)后盡早拔除各種營(yíng)養(yǎng)管和導(dǎo)管，而常規(guī)外科手術(shù)往往在術(shù)后3～8 d才拔除這些導(dǎo)管。

FTS更鼓勵(lì)術(shù)后的早期營(yíng)養(yǎng)支持。腸麻痹是困擾患者早期進(jìn)食的重要問(wèn)題，常規(guī)外科手術(shù)往往要求患者在排氣后才能進(jìn)食。

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