楊四清，劉義，程正友，龍焱華，汪浩，許覓，李鳳桂

·介入放射學(xué)·

介入血管栓塞聯(lián)合內(nèi)鏡注射硬化治療食管胃底靜脈曲張

楊四清，劉義，程正友，龍焱華，汪浩，許覓，李鳳桂

目的觀察多種介入方法聯(lián)合應(yīng)用治療食管胃底靜脈曲張的臨床效果。方法25例食管胃底靜脈曲張患者，分別行經(jīng)皮肝穿冠狀靜脈栓塞(PTVE)和球囊阻斷靜脈逆行硬化閉塞胃靜脈曲張(BRTO)，并發(fā)脾功能亢進(jìn)者，同時行部分脾動脈栓塞(PSE)。術(shù)后對有殘留食管靜脈曲張的病例行內(nèi)鏡硬化劑注射治療(EIS)。全部治療完成后常規(guī)臨床觀察，并定期復(fù)查胃鏡和CT增強掃描。結(jié)果25例患者，7例行PTVE+PSE；11例行BRTO，6例行BRTO+PSE，1例BRTO手術(shù)失??；術(shù)后11例患者接受內(nèi)鏡注射治療一次，4例患者接受二次注射治療。3例患者死亡，其中1例于術(shù)后2月死于再發(fā)出血。結(jié)論多種介入方法聯(lián)合應(yīng)用，具有可靠的預(yù)防上消化道出血的效果。

球囊阻斷逆行靜脈閉塞；食管靜脈曲張；胃腎分流；泡沫硬化劑

針對肝硬化門脈高壓、食管胃底靜脈曲張破裂所致的消化道出血的臨床治療方式很多，但臨床療效都不盡如人意。介入法治療門脈高壓，國內(nèi)大多應(yīng)用經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)，達(dá)到降低門脈高壓、預(yù)防和治療消化道出血的目的；部分學(xué)者應(yīng)用經(jīng)皮肝穿胃冠狀靜脈栓塞(percutaneous transhepatic variceal embolization，PTVE)消除出血責(zé)任血管，亦可取到預(yù)防和治療消化道出血的效果。日本和韓國學(xué)者推崇的球囊阻斷逆行靜脈閉塞曲張血管(balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO)手術(shù)，國內(nèi)很少開展。筆者在介入血管栓塞治療食管胃底靜脈曲張方面做了一些嘗試，結(jié)合內(nèi)鏡硬化劑注射治療(EIS)，取得了一定的效果。

材料與方法

1.病例資料

25例肝硬化門脈高壓患者，男16例，女9例，平均年齡54.3歲；所有患者均有上消化道出血病史，其中6例有1次出血，7例有2次出血，8例有3次出血，4例有4次出血，均經(jīng)過次數(shù)不等的內(nèi)鏡套扎、注射硬化劑或組織膠治療。全部患者于介入術(shù)前簽署知情同意書。

所有患者均經(jīng)胃鏡檢查明確靜脈曲張的存在和類型，隨后行CT平掃及增強檢查，進(jìn)一步了解靜脈曲張的交通情況。內(nèi)鏡下胃靜脈曲張依照Sarin觀點分為兩種類型[1]：胃食管靜脈曲張(GOV)和孤立的胃靜脈曲張(IGV)。GOV一般超出了胃食管連接部，與食管靜脈曲張相連，分為3種亞型：GOV-1、GOV-2和GOV-3。GOV-1可以看作是食管靜脈曲張的延續(xù)，在胃食管連接部下方沿小彎側(cè)延伸2～5 cm；GOV-2曲張靜脈在胃食管連接部下方沿胃底延伸；GOV-3曲張靜脈在胃食管連接部下方既沿小彎側(cè)延伸又向胃底蔓延。IGV不伴食管靜脈曲張，分為兩個亞型：IGV-1和IGV-2。IGV-1曲張靜脈局限于胃底；IGV-2是一種孤立、異位的曲張靜脈，可以分布于胃的每一個部分。食管胃底靜脈曲張診斷標(biāo)準(zhǔn)參照消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案(2009)[2]。

7例GOV-1型(以胃冠狀靜脈曲張為主)，行PTVE+部分脾動脈栓塞術(shù)(partial splenic artery embolization，PSE)。5例GOV-2 型、10例GOV-3型及3例IGV-1型(以胃后靜脈曲張為主，且胃腎分流開放)，行BRTO閉塞胃靜脈曲張。并發(fā)脾功能亢進(jìn)者，同時行部分脾動脈栓塞。11例僅行BRTO，6例行BRTO+PSE，1例BRTO失敗。

2.介入治療

經(jīng)皮肝穿胃冠狀靜脈栓塞(PTVE)：根據(jù)術(shù)前CT增強掃描影像，確定穿刺部位和路徑，成功后置管于門靜脈主干、脾靜脈及腸系膜靜脈分別造影，顯示曲張靜脈叢，隨后進(jìn)入相應(yīng)血管，行無水酒精、彈簧栓及聚桂醇栓塞硬化治療。

球囊阻斷逆行閉塞靜脈曲張血管(BRTO)：常規(guī)右側(cè)股靜脈穿刺插6-8F導(dǎo)引導(dǎo)管至左腎靜脈開口處，根據(jù)CTA掃描測量數(shù)據(jù)，經(jīng)導(dǎo)絲插入相應(yīng)規(guī)格球囊導(dǎo)管至左腎上腺靜脈，充盈球囊阻斷左腎上腺靜脈血流，同時行曲張靜脈叢造影。根據(jù)完全充盈曲張靜脈叢所需造影劑劑量，緩慢注入相同劑量的聚桂醇泡沫行硬化治療(聚桂醇泡沫用聚桂醇、空氣、碘海醇按照1∶2∶1比例，機械抽吸混合)，保持球囊充盈狀態(tài)維持聚桂醇與血管內(nèi)膜接觸30min以上。

通常曲張靜脈叢形態(tài)輪廓應(yīng)與CTA顯示相符，如不符，則提示存在有側(cè)支引流。此時應(yīng)根據(jù)引流側(cè)支情況，先行超選擇插管或直接注入明膠海綿顆粒+無水酒精栓塞側(cè)枝，然后再行曲張靜脈叢的硬化治療；部分脾動脈栓塞：并發(fā)脾功能亢進(jìn)者，同時行部分脾動脈栓塞(PSE)。PSE常規(guī)應(yīng)用PVA顆粒(560μm)栓塞。

經(jīng)胃鏡注射硬化劑治療：介入導(dǎo)管治療術(shù)后7～10d內(nèi)復(fù)查胃鏡，對有殘留食管靜脈曲張的病例行聚桂醇硬化注射治療，殘留胃靜脈曲張的病例行組織膠注射治療。

3.療效觀察

所有患者于全部治療完成后常規(guī)臨床觀察，并定期復(fù)查，1周后開始復(fù)查胃鏡、2周復(fù)查B超，1月復(fù)查CT增強掃描，隨后每3～6月復(fù)查B超、CT增強掃描。觀察食管胃靜脈曲張、胃腎靜脈及其他側(cè)支靜脈變化情況。

結(jié)果

25例靜脈曲張患者中，7例行PTVE+PSE。18例行BRTO，其中 11例僅行BRTO，6例行BRTO+PSE，1例BRTO失敗。

24例患者術(shù)后7～10d復(fù)查胃鏡(1例手術(shù)失敗患者未復(fù)查)。7例行PTVE術(shù)患者，全部的曲張胃冠狀靜脈萎陷、消失(圖1)，其中4例食管下段靜脈曲張消失，3例食管下段靜脈曲張殘留，后者行內(nèi)鏡硬化注射補充治療；17例行BRTO術(shù)患者，全部的曲張胃靜脈明顯皺縮、萎陷，表面呈花斑狀或暗紅色(圖2)，15例胃食管靜脈曲張患者中，3例曲張靜脈消失，5例曲張靜脈較前減輕，局部呈花斑改變，7例患者食管靜脈曲張變化不明顯，后兩類患者亦行內(nèi)鏡硬化劑注射治療。

共有22例患者接受1月后胃鏡復(fù)查，包括7例行PTVE術(shù)患者和15例行BRTO術(shù)患者，全部患者胃內(nèi)曲張靜脈消失，18例患者食管曲張靜脈消失，4例患者仍存有部分食管靜脈曲張，PTVE術(shù)患者和BRTO術(shù)患者各2例，再次經(jīng)內(nèi)鏡行硬化注射。

19例患者術(shù)后3月復(fù)查增強CT，顯示食管胃曲張靜脈完全消失。

全部患者術(shù)后追蹤觀察6～42個月，7例行PTVE術(shù)患者中，1例于術(shù)后2月再發(fā)上消化道出血死亡。17例行BRTO術(shù)患者均無再發(fā)出血事件，2例患者分別于術(shù)后4月、7月再次出現(xiàn)食管下段靜脈曲張，未見胃腎靜脈和其他側(cè)支靜脈再通，2例患者死亡，其中1例于術(shù)后5個月死于肝癌，另1例術(shù)后14個月死于肝性腦病。

討論

胃食管靜脈曲張有多種不同的表現(xiàn)形式，有單純的食管靜脈曲張、胃靜脈曲張和胃食管均有靜脈曲張。Sarin將胃靜脈曲張分為兩種類型：胃食管靜脈曲張(GOV)和孤立的胃靜脈曲張(IGV)。前者進(jìn)一步分為三個亞型：GOV-1、GOV-2和GOV-3，GOV-1可以看作是食管靜脈+胃冠狀靜脈曲張；GOV-2相當(dāng)于食管靜脈+胃后靜脈曲張；GOV-3相當(dāng)于食管靜脈+胃冠狀靜脈+胃后靜脈曲張。后者也分為兩個亞型：IGV-1和IGV-2，IGV-1相當(dāng)于單純胃后靜脈曲張；IGV-2是一種孤立、異位的曲張靜脈，可以分布于胃的每一個部分。食管靜脈曲張首次出血的年發(fā)生率為5% ～ 15%。胃靜脈曲張出血的發(fā)生率較食管靜脈曲張出血為低，但出血量往往比較大，病情比較嚴(yán)重，病死率可高達(dá)45%[2]。

圖1 胃冠狀靜脈及部分脾動脈栓塞術(shù)前后對比。a)門靜脈造影示曲張的胃冠狀靜脈(箭)；b)栓塞術(shù)后復(fù)查顯示曲張的胃冠狀靜脈閉塞(長箭)，胃短靜脈充盈(短箭)。圖2 胃靜脈曲張BRTO術(shù)前后對比。a)硬化治療前造影示胃曲張靜脈顯示充分，紆曲成團(tuán)(箭)；b)硬化治療后造影示曲張靜脈內(nèi)有不規(guī)則充盈缺損(長箭)，提示血栓形成，另有腹膜后靜脈顯影(短箭)；c)BRTO前CT增強掃描示胃底部明顯增粗紆曲的靜脈影(箭)；d)BRTO術(shù)后1月CT增強掃描示胃底部紆曲增粗的靜脈影萎陷、閉塞(箭)；e)BRTO術(shù)后1年CT增強掃描示胃底部靜脈消失(長箭)，腹膜后靜脈側(cè)支開放(短箭)；f)BRTO前胃鏡示胃底部黏膜隆起(箭)，提示黏膜下靜脈曲張；g)BRTO術(shù)后1周胃鏡示胃底黏膜略有萎陷(箭)，呈花斑狀，提示局部血栓形成；h)BRTO術(shù)后3月胃鏡示胃黏膜隆起萎陷(長箭)，表面色澤均勻，兩處黏膜糜爛(短箭)。

針對不同的靜脈曲張類型，臨床上通常采取不同的治療措施，GOV-1型一般采取內(nèi)鏡套扎或硬化注射治療，亦可采取TIPS、PTVE治療。冠狀靜脈與門脈相續(xù)，實施PTVE通過門脈途徑處理冠狀靜脈曲張相對容易，PTVE在國內(nèi)外已經(jīng)被充分證實了有一定的控制急診出血、降低死亡率的作用，它能處理內(nèi)鏡下難以治療的曲張血管叢，對內(nèi)鏡處理是一個良好的補充。PTVE+PSE除了可以栓塞曲張靜脈叢、消除出血責(zé)任血管之外，尚可降低門靜脈壓力，同時可以糾正脾亢所致的血小板減少，緩解出血傾向[3]。但是該項技術(shù)主要針對冠狀靜脈和食管下段靜脈曲張，對于胃靜脈曲張作用有限，而且順行靜脈栓塞很難閉塞全部曲張血管床，因此再發(fā)出血率較高[4]。

胃靜脈曲張不同于食管靜脈曲張，多源于胃后靜脈和胃短靜脈，多通過左腎上腺靜脈與左腎靜脈通連，通過腰靜脈、膈下靜脈、賁門旁靜脈及肋間靜脈與奇靜脈通連引流[5]。常常伴有粗大的流出通道--胃腎分流，血流量較大、流速也較快，不適宜內(nèi)鏡注射硬化治療[6]，也無法通過門脈途徑處理。歐美國家多用TIPS來緩解胃靜脈曲張的出血風(fēng)險，但是胃靜脈曲張不具有食管靜脈曲張的高門靜脈壓，TIPS分流效果不及食管靜脈曲張患者，有效率50%～63%[7]。日本學(xué)者自90年代中期開始研究自左側(cè)腎上腺靜脈途徑用球囊阻斷血流后逆行栓塞/硬化(BRTO)治療胃后靜脈曲張以來，成功率不斷提高，取得了比TIPS更好的臨床效果，2010年報道有效率78%～100%，胃底靜脈曲張復(fù)發(fā)率0%～9%[8,9]。

BRTO主要針對以胃后靜脈，所以適宜于GOV-2、GOV-3、IGV-1和IGV-2型胃靜脈曲張患者。它以逆行的途徑堵塞曲張靜脈流出道，使曲張靜脈叢充分顯影，保證硬化劑充分作用于病變血管床，達(dá)到完全閉塞曲張靜脈，防止復(fù)發(fā)的目的。由于采用球囊阻斷主要流出道，同時利用多種技術(shù)栓塞細(xì)小側(cè)枝引流血管，確保硬化劑有足夠的作用時間而不致泄露，發(fā)生異位栓塞。我們使用泡沫劑型，明顯提高血液置換率，減少硬化劑用量。BRTO技術(shù)成功的關(guān)鍵在于球囊阻斷流出道，充分顯露曲張靜脈叢，保證硬化劑作用時間。文獻(xiàn)報道因有曲張靜脈殘留需要重復(fù)行BRTO或改行其他治療的病例[10]，本組無1例類似情況發(fā)生，隨訪42個月未見胃靜脈曲張復(fù)發(fā)的現(xiàn)象。但有1例因為曲張靜脈通過多支引流靜脈與腔靜脈溝通，不能充分顯示曲張靜脈叢，無法避免硬化劑的流失，未能實施BRTO手術(shù)。

15例患者食管下段靜脈曲張合并胃靜脈曲張，考慮到肝硬化患者的食管靜脈曲張易發(fā)上消化道出血，同時BRTO術(shù)后門脈壓力增高易致食管靜脈曲張加重[11]，所以BRTO術(shù)后7～10d常規(guī)行內(nèi)鏡檢查，并行聚桂醇硬化注射治療。術(shù)后常規(guī)內(nèi)鏡檢查的另一個目的是觀察BRTO的硬化治療效果，曲張的靜脈團(tuán)萎陷、呈花斑狀改變反映其內(nèi)血栓形成、血流減少，內(nèi)膜受創(chuàng)，認(rèn)為是硬化效果良好的影像表現(xiàn)，反之如果靜脈團(tuán)仍然飽滿、表面色澤均勻，說明BRTO硬化效果欠佳，需要進(jìn)一步的注射硬化劑治療。此時的注射硬化劑治療，作為BRTO的補充，硬化劑用量相對減少，風(fēng)險顯著降低，療效明顯提高。

1例患者PTVE術(shù)后2月復(fù)發(fā)上消化道出血死亡，回顧分析影像資料發(fā)現(xiàn)，患者既有胃冠狀靜脈曲張，同時合并胃后靜脈曲張，PTVE僅僅處理了曲張的胃冠狀靜脈，殘留的胃后靜脈曲張是再發(fā)出血的原因，提示多技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的必要。2例BRTO術(shù)后死亡的患者，其中1例死于肝性腦病，分析是由于在術(shù)中我們僅選擇性的處理了胃內(nèi)的靜脈，而對同時存在的腹膜后曲張靜脈叢未加重視的結(jié)果。文獻(xiàn)報道大量的門腔靜脈分流，不僅可以降低門靜脈壓力，同時也增加了肝性腦病的風(fēng)險。有效減少門腔分流，降低肝性腦病的發(fā)生，是必須加以重視的。

總之，血管栓塞法治療食管胃靜脈曲張，預(yù)防上消化道出血，需要針對不同類型的靜脈曲張采取相應(yīng)的治療措施，注重多種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。一方面要消除出血的責(zé)任血管，保持足夠的肝臟血流灌注，保護(hù)肝功能，另一方面又要適當(dāng)降低門靜脈壓力，減少肝性腦病的發(fā)生，同時需要針對性治療基礎(chǔ)疾病。

[1]Sarin SK.Long-term follow-up of gastric variceal sclerotherapy:an eleven-year experience[J].Gastrointest Eudosc,1997,46(1):8-14.

[2]中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會食管胃靜脈曲張學(xué)組.消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案(2009年)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2010,27(1):1-4.

[3]游玉峰,譚必佑,胡亞飛,等.經(jīng)皮胃冠狀靜脈栓塞聯(lián)合部分脾栓塞術(shù)治療門靜脈高壓[J].放射學(xué)實踐,2008,23(11):1261-1264.

[4]Sundeep JP.Interventional radiology in the management of portal hypertention[J].Indian J Radiol Imaging,2008,18(3):249-255.

[5]Kiyosue H,Mori H,Matsumoto S,et al.Transcatheter obliteration of gastric varices.Part 1.Anatomic classification[J].Radiographics,2003,23(4):911-920.

[6]Katoh K,Sone M,Hirose A,et al.Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration for gastric varices:the relationship between the clinical outcome and gastrorenal shunt occlusion[J].BMC Med Imaging,2010,10(1):2.

[7]Cho SK,Shin SW,Lee IH,et al.Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration of gastric varices:outcomes and complications in 49 patients[J].AJR,2007,189(6):W365-W372.

[8]Sonomura T,Ono W,Sato M,et al.Three benefits of microcatheters for retrograde transvenous obliteration of gastric varices[J].World J Gastroenterol,2012,18(12):1373-1378.

[9]Yamagami T,Tanaka O,Yoshimatsu R,et al.Value of embolisation of collateral veins from gastric varices before balloon-occluded retrograde transvenous obliteration[J].J Med Imaging Radiat Oncol,2011,55(1):26-32.

[10]Saher S,Sabri,Ulku C,et al.Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration of gastric varices:a review of the anatomy,technique,and outcomes[J].Endovascular Today,2010,4(1):51-55.

[11]Shozo H,Shinichii M,Masaru T,et al.Retrograde transvenous obliteration of gastric varice[J].Radiology,1999,211(2):349-356.

Treatmentofesophagogastricvariceswithinterventionalvascularembolizationincombinationwithscleroticagentinjectionviaendoscopy

YANG Si-qing,LIU Yi,CHENG Zheng-you,et al.

Department of Radiology,Wuhan Third Hospital,Wuhan 430060,P.R.China

Objective:To evaluate the clinical efficacy of esophagogastric varices treatment with various interventional approaches in combination.MethodsFor 25 patients with esophagogastric varices,percutaneous transhepatis variceal embolization (PTVE)or balloon-occluded retrograde transvenous obliteration (BRTO)was performed respectively.Partial splenic artery emoblization was performed simultaneously in patients accompanied with hypersplenia.Sclerotherapy via endoscopy (EIS)was used in patients with remained esophageal varices during follow-up.Clinical follow-up endoscopy and enhanced CT were performed routinely in patients having all treatments accomplished.ResultsOf the 25 patients,PTVE+PSE were performed in 7 cases,BRTO in 11 cases,and BRTO+PSE in 6 cases.BRTO failed in one case.Sclerotherapy via endoscopy injection was performed once for 11 patients with remained esophagogastric varices after primary treatment，it was performed twice for 4 patients.Three patients died,one of them due to recurrent bleeding 2 months after treatment.ConclusionsVarious interventional approaches in combination has reliable efficacy in preventing recurrent bleeding of esophagogastric varices.

Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration; Esophagogastric varices; Gastrorenal shunt; Sclerosing agent foam

430060 武漢，武漢市第三醫(yī)院放射科

楊四清(1964-)，男，湖北孝感人，碩士研究生，主任醫(yī)師，主要從事介入放射學(xué)研究工作。

R816.5

A

1000-0313(2014)07-0837-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2014.07.026

2013-07-04

2013-12-11)