韓太林，趙慧萍，曾蒙蘇，周康榮，周建軍

·腹部影像學(xué)·

闌尾黏液性腫瘤的CT和MRI診斷及良惡性鑒別

韓太林，趙慧萍，曾蒙蘇，周康榮，周建軍

目的探討闌尾黏液性腫瘤的CT及MRI特征，并分析其良、惡性鑒別要點(diǎn)。方法回顧性分析67例經(jīng)病理證實(shí)的闌尾黏液性腫瘤的臨床資料，其中黏液腺癌27例，黏液性囊腺瘤22例，低級別黏液性腫瘤18例。分組對照分析CT及MRI征象并行Logistic回歸分析性別、年齡、部位、大小、形態(tài)、境界、根蒂和囊壁(厚度、均勻度、光滑度、完整度)、內(nèi)容物(壁結(jié)節(jié)、分隔、鈣化、囊液、氣體)、強(qiáng)化(強(qiáng)度、均勻性、方式)、腹水、淋巴結(jié)等因素與良、惡性的相關(guān)性。結(jié)果黏液腺癌多表現(xiàn)為長茄子形，最大徑6.5 cm(2.9～11.2 cm)，長徑與短徑比值平均2.5。27例均囊壁不光整，邊界不清，強(qiáng)化不均勻，多伴附壁結(jié)節(jié)樣(n=11)或分隔條絮樣強(qiáng)化(n=13)，鈣化(n=17)以囊內(nèi)顆粒狀多見(n=14)，部分可見囊壁破裂形成腹腔假性黏液瘤(n=12)及腹腔種植轉(zhuǎn)移(n=8)。黏液性囊腺瘤多為球形，最大徑3.5 cm(2.2～9.5 cm)，長徑與短徑比值平均1.65，囊壁相對光整，邊界相對較清，強(qiáng)化較均勻；鈣化(n=17)多為附壁蛋殼樣鈣化(n=11)，腹水少見。低級別黏液性腫瘤惡性度較低，影像表現(xiàn)介于黏液腺癌與囊腺瘤之間，1例穿孔但未見腹腔種植轉(zhuǎn)移。Logistic回歸分析提示良性組的根蒂和囊壁均勻度、光滑度及其強(qiáng)化均勻性與惡性組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:闌尾黏液性腫瘤病理上分為上述三類，CT、MRI表現(xiàn)有一定特征性，但術(shù)前相互鑒別困難；根蒂和囊壁的均勻度、光滑度及強(qiáng)化均勻性等因素對判斷良惡性有幫助，由于樣本量有限，其他因素的鑒別價值有待進(jìn)一步研究。

闌尾腫瘤；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；磁共振成像；診斷，鑒別

闌尾原發(fā)腫瘤發(fā)病率極低，不到胃腸道腫瘤的1%，其中黏液性腫瘤約0.2%～0.3%,缺乏特異性臨床表現(xiàn)，易誤診為炎癥，以往術(shù)前極少確診[1-2]。闌尾黏液性腫瘤起源于闌尾腺上皮，分為良性、低度惡性及惡性，均可分泌大量黏液，臨床上常發(fā)生破裂或腹腔種植轉(zhuǎn)移，術(shù)前CT、MRI檢查具有重要意義[3-5]。目前國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)，病例數(shù)較少，未見良惡性鑒別的相關(guān)研究，故筆者在復(fù)習(xí)國內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，分析本院經(jīng)病理證實(shí)的67個病例，旨在探討其影像表現(xiàn)及良惡性鑒別，期望能為術(shù)前診斷提供幫助。

材料與方法

1.臨床資料

搜集本院2009年6月-2014年2月經(jīng)病理證實(shí)的67例闌尾黏液性腫瘤的病例資料，其中闌尾黏液腺癌或囊腺癌27例，低度惡性黏液性腫瘤或有潛在惡性建議臨床長期隨訪者，又稱為闌尾低級別黏液性腫瘤(low-grade appendiceal mucinous neoplasm，LAMN)18例，黏液性囊腺瘤22例。男18例，女49例，年齡28～81歲，中位年齡56歲，平均63歲。臨床表現(xiàn)：23例右下腹痛，17例可觸及包塊，9例腹痛伴腹脹，16例體檢發(fā)現(xiàn)，4例因CEA升高、3例因CA-199升高、2例因CA-125升高就診，1例因右側(cè)腹股溝疝就診。67例均行術(shù)前CT或MRI檢查，其中56例行增強(qiáng)CT檢查，14例行增強(qiáng)MR檢查，3例同時行CT及MRI增強(qiáng)檢查。術(shù)前診斷闌尾腫瘤者58例，漏診3例，誤診6例，分別誤診為附件囊腺瘤3例，闌尾膿腫1例，闌尾炎1例，系膜囊腫1例。

2.掃描方法

CT檢查：采用GE lightSpeed 64排螺旋CT或Siemens definition 64排螺旋CT掃描，均行平掃加雙期增強(qiáng)掃描。掃描層厚5 mm，間隔5 mm，螺距1～1.2，選用非離子型對比劑優(yōu)維顯(300 mg I/mL)肘前靜脈團(tuán)注，劑量1.5～2 mL/kg，注射速率為3 mL/s，動脈期延遲20～25 s、實(shí)質(zhì)期延遲70～90 s掃描。

MRI檢查：采用AVANTO 1.5T或3.0T超導(dǎo)型MR掃描儀，體部相控陣線圈。訓(xùn)練患者屏氣后行T1WI、T2WI平掃及DWI序列橫軸面掃描，然后行動態(tài)增強(qiáng)(靜脈期加冠狀面)：T1WI、T2WI采用SE序列；DWI采用單次激發(fā)SE-EPI序列加脂肪抑制技術(shù)，動態(tài)增強(qiáng)采用VIBE序列。掃描參數(shù)：TR 2300 ms，TE 84 ms，采集頻帶1502 kHz/像素，激勵次數(shù)1次，層數(shù)25，層厚5 mm，間距0.5 mm，視野420 mm×420 mm，矩陣128×128。選取擴(kuò)散系數(shù)b值為0、800 s/mm2。

3.分析方法

由兩名有經(jīng)驗(yàn)的放射診斷醫(yī)師在不知病理結(jié)果的情況下分別在工作站對CT、MRI圖像行回顧性分析，記錄腫瘤部位、大小(最大徑，短徑)、形態(tài)、境界、根蒂和囊壁(厚度、均勻度、光滑度、完整度)、內(nèi)容物(壁結(jié)節(jié)、分隔、鈣化、囊液、氣體)、強(qiáng)化(強(qiáng)度、均勻性、方式)、與周圍組織關(guān)系及淋巴結(jié)腫大等，兩人結(jié)果不一致時經(jīng)討論達(dá)成一致后重新記錄；相關(guān)數(shù)據(jù)用stata1 2軟件采用二分類Logistic回歸模型(Wald檢驗(yàn)、似然比檢驗(yàn))進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.腫瘤一般特征

位置：回盲部59例，右髂窩8例(其中3例女性患者病灶下緣達(dá)盆腔，誤診為附件腫瘤)；右側(cè)腰大肌外側(cè)67例，L3-S2椎體水平49例，其中19例為良性；達(dá)S2水平以下18例，其中16例為惡性或低度惡性。

形態(tài)：長茄子形(圖1)36例；不規(guī)則形11例，破裂形成腹腔假黏液瘤，囊壁及鈣化漂浮在黏液中，CT上表現(xiàn)為低密度黏液背景中條帶狀及結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化及中央鈣化致命影，呈“油燈征”(圖2)；橢圓形或球形(圖3)20例。

大?。焊呒墑e黏液囊腺癌(18例)短徑1.7～5.5 cm，長徑2.9～11.2 cm，長徑/短徑比值1.7～4.9，平均2.5；LAMN(18例)短徑1.6～3.2 cm，長徑2.7～6.6 cm，長徑/短徑比值1.2～3.5，平均2.1；囊腺瘤(15例)短徑2.8～4.6 cm，長徑2.2～9.5 cm，長徑/短徑比值1.0～2.05，平均1.65。

境界：境界不清楚44例，其中15例周圍滲出，脂肪間隙密度增高，13例周圍境界不清可見條絮狀異常強(qiáng)化；11例腫瘤破裂境界模糊消失(圖2)；境界清楚23例(圖3～4)。

2.腫瘤細(xì)微特征

根蒂：39例闌尾根部壁不規(guī)則增厚，其中24例為囊腺癌，12例伴壁結(jié)節(jié)，7例鄰近盲腸內(nèi)見黏液，6例見結(jié)節(jié)狀鈣化，2例相鄰處升結(jié)腸壁局限性增厚；14例為LAMN，其中3例增厚部分稍凹凸，未見明顯壁結(jié)節(jié)，2例鄰近盲腸內(nèi)見黏液，1例見結(jié)節(jié)狀鈣化；1例為囊腺瘤，增厚范圍較小，無壁結(jié)節(jié)及鈣化；另外本組共有5例病灶伴闌尾根部穿孔，其中3例為囊腺癌，2例為LAMN。

囊壁：本組囊壁厚度2～12 mm不等，其中囊腺癌平均厚度為5.3 mm(3～12 mm)，LAMN平均3.7 mm(3～5.5 mm)，囊腺瘤平均3.1 mm(2～5 mm)。闌尾黏液性囊腺癌囊壁多不光整，26例厚薄不均，11例可見壁結(jié)節(jié)，22例囊壁毛糙(圖1)，15例見條絮分隔；LAMN囊壁可較均勻，但多毛糙，本組18例均囊壁毛糙，10例囊壁厚薄不均；囊腺瘤多囊壁厚薄均勻光滑，本組19例囊壁厚度均勻，17例內(nèi)壁光滑，其中2例外壁稍毛糙，術(shù)后為炎性改變。本組共11例發(fā)生囊壁破裂(圖2)，均為黏液性囊腺癌。

圖1 女，58歲，闌尾黏液性囊腺癌。a)T2WI抑脂序列示病灶呈明顯高信號(箭)，內(nèi)伴點(diǎn)灶狀低信號區(qū)；b)T1WI序列示病灶呈低信號(箭)，囊壁呈稍高信號；c)DWI示病灶呈較低信號(箭)，囊壁呈高信號；d)VIBE平掃示病灶呈不均勻低信號(箭)，囊壁不光整；e)VIBE動脈期增強(qiáng)掃描示囊壁不均勻增強(qiáng)(箭)；f)VIBE靜脈期增強(qiáng)掃描示囊壁進(jìn)一步強(qiáng)化(箭)，囊內(nèi)條絮分隔狀強(qiáng)化；g)VIBE靜脈期增強(qiáng)掃描冠狀面圖像示囊壁進(jìn)一步強(qiáng)化(箭)，囊內(nèi)條絮分隔狀強(qiáng)化。圖2 女，62歲，破裂闌尾黏液腺癌。a)CT平掃示腹腔假性黏液瘤形成(箭)，病灶實(shí)質(zhì)成分漂浮在黏液中；b)增強(qiáng)后病灶實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化(箭)，中央可見點(diǎn)狀鈣化。

內(nèi)容物：本組有26例腫瘤囊內(nèi)可見分隔條絮樣結(jié)構(gòu)，其中17例較明顯為囊腺癌，7例不明顯接近根部為LAMN。本組共38個病灶可見鈣化，17例囊腺癌中14例為囊內(nèi)顆粒狀鈣化(7例位于破裂病灶中央)，余3例為附壁蛋殼樣；10例LAMN中兩種鈣化形態(tài)各8例，17例囊腺瘤中，11例為鈣化為附壁蛋殼樣，余6例為囊內(nèi)顆粒狀；本組鈣化CT值平均(96.7±9.6)HU。黏液性腫瘤囊液密度偏高(高于膀胱內(nèi)尿液)，可不均勻；總體表現(xiàn)為長T1長T2信號，DWI以等低信號為主，可不均勻。1例病灶內(nèi)見較多氣體，誤診為膿腫，3例囊腺癌囊液密度欠均勻，囊內(nèi)見少許小氣泡。

3.腫瘤血流動力學(xué)特征

強(qiáng)化：本組闌尾黏液性腫瘤均為輕度到中度強(qiáng)化，提示腫瘤的血供不是很豐富，對良、惡性的鑒別價值也有限。41例腫瘤不均勻強(qiáng)化，其中26例為囊腺癌，15例為LAMN，無囊腺瘤；26例腫瘤均勻強(qiáng)化，其中22例為囊腺瘤，2例為囊腺癌，2例為LAMN。本組強(qiáng)化方式共有結(jié)節(jié)樣、條絮分隔樣(15例)、環(huán)形強(qiáng)化3類，所有腫瘤均可見環(huán)形強(qiáng)化，其中囊腺癌組伴結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化11例、條絮分隔樣強(qiáng)化11例，LAMN組伴條絮分隔樣強(qiáng)化4例，囊腺瘤組未見結(jié)節(jié)樣及條絮分隔樣強(qiáng)化。

4.腫瘤病理特征

術(shù)后病理結(jié)果：高級別黏液腺癌27例(7例腹腔種植轉(zhuǎn)移，3例脾轉(zhuǎn)移，2例肝轉(zhuǎn)移)、LAMN18例、良性囊腺瘤22例；本組病例共檢出268個淋巴結(jié)，均為慢性炎癥，未見腫瘤累及。27例闌尾黏液性囊腺癌大體病理闌尾增大增粗，闌尾腔擴(kuò)張，壁厚0.3～1.2 cm，充滿膠凍樣粘稠物，黏膜面見灰白色粘凍樣物(實(shí)質(zhì)成分)；7例周圍見纖維素滲出，纖維組織中見黏液湖；6例可見腹膜、腹壁、膈肌、肝臟、脾臟(3例)、腸管間數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，部分融合成團(tuán)，腹、盆腔內(nèi)見透明黏液樣液體，最多達(dá)3000 mL。鏡下見異型上皮細(xì)胞及核分裂像，9例可見印戒細(xì)胞，8例異型細(xì)胞漂浮于黏液中，黏液免疫組化CK20(++)，CEA(+)，PAS(+)，VIM(+)，腫瘤組織浸潤肌層及漿膜層。22例闌尾黏液性囊腺瘤大體病理闌尾膨脹呈橢圓形囊性腫塊，囊壁厚2～5 mm左右，內(nèi)壁光滑，腔內(nèi)充滿灰黃粘凍樣物，鏡下病理可見異性上皮細(xì)胞，2例腫塊向黏膜下層及肌層間推擠性生長，1例部分區(qū)黏膜下層可見少量無細(xì)胞性黏液，黏液免疫組化CEA(+)，CK20(+)，PAS(+)，Muc-5(+)，Muc-4(+)，Muc-2(+)，腫瘤包膜完整，病變未突破肌層。18例LAMN闌尾閉塞擴(kuò)張，囊壁厚3～5.5 mm，內(nèi)含果凍樣灰黃色物，2例伴大量鈣鹽沉積，闌尾壁黏膜下層及肌層內(nèi)可見大量黏液湖伴少量上皮細(xì)胞，2例突破漿膜并穿孔。

圖3 女，53歲，闌尾黏液性囊腺瘤。a)CT平掃示病灶呈圓形(箭)，壁較薄，均勻，光滑，內(nèi)壁弧形鈣化；b)增強(qiáng)靜脈期示病灶囊壁均勻輕度強(qiáng)化(箭)，囊內(nèi)無異常強(qiáng)化；c)增強(qiáng)靜脈期冠狀面圖像示囊外側(cè)壁鈣化顯示更清楚(箭)；d)增強(qiáng)靜脈期矢狀面圖像示瘤灶周圍境界清楚(箭)；e)鏡下見闌尾黏膜層增厚伴大量異性上皮細(xì)胞，細(xì)胞異型不明顯(HE，×50)；f)鏡下見黏膜下層稀疏異性細(xì)胞及黏液湖(HE，×100)。

圖4 女，62歲，闌尾黏液性囊腺瘤。a)橫軸面T1WI示病灶呈均勻低信號(箭)，囊壁信號略高；b)T2WI抑脂序列示病灶呈明顯均勻高信號(箭)；c)T1WI矢狀面圖像示病灶位于回盲部呈“茄子形” (箭)，囊壁厚薄均勻；d)T2WI冠狀位圖像示病灶位于回盲部呈“茄子形”(箭)，囊壁厚薄均勻，光滑，囊液信號均勻，無條絮分割影，周圍境界清楚；e)CT平掃示病灶囊壁較光滑，內(nèi)壁蛋殼樣鈣化(箭)；f)CT增強(qiáng)動脈期示病灶囊壁輕度強(qiáng)化(箭)；g)CT增強(qiáng)延遲期圖像示病灶進(jìn)一步均勻強(qiáng)化(箭)，漿膜面光整。

5.統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

各項(xiàng)觀察指標(biāo)經(jīng)綜合分析及Logistic回歸逐步剔除發(fā)現(xiàn)根蒂和囊壁的均勻度、光滑度組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 Logistic回歸篩選出的腫瘤良、惡性影響因素

討論

1.闌尾黏液性腫瘤的病理變遷及相關(guān)臨床

闌尾黏液性腫瘤屬于上皮來源腫瘤I型[6-8]，不同于腸型腺癌(Ⅱ型)。以往分為良性的囊腺瘤及惡性的囊腺癌；2010年WHO增加了闌尾低級別黏液性腫瘤(low-grade appendiceal mucinous neoplasm，LAMN)，屬難以分類、交界性或難以明確生物學(xué)行為的腫瘤類別[9-13]。與胃腸道其他腫瘤不同，闌尾黏液囊性腫瘤(I型)很少經(jīng)血行和淋巴轉(zhuǎn)移，高級別黏液性囊腺癌易穿破漿膜形成腹膜假性黏液瘤及腹腔種植，少數(shù)可直接穿孔形成竇道，經(jīng)竇道侵犯其他臟器[14]；LAMN可突破漿膜形成低度惡性腹腔假性黏液瘤，一般較少累及腹腔臟器；腺瘤一般局限在闌尾內(nèi)。臨床上一旦腹腔出現(xiàn)黏液，即使未看到上皮細(xì)胞成分，也絕不能僅診斷為腺瘤。腹膜假黏液瘤的級別、累及范圍是否超出右下腹區(qū)域以及黏液內(nèi)是否出現(xiàn)腫瘤上皮細(xì)胞等均與病變預(yù)后明顯相關(guān)。以往文獻(xiàn)報道闌尾單純黏液囊腫出現(xiàn)比例較高，但本組僅1例，這可能與標(biāo)本的取材和病理診斷標(biāo)準(zhǔn)的改變有關(guān)系[10]。筆者認(rèn)為黏液性腫瘤有一個從粘膜增生到瘤變再過渡為LAMN，最后癌變的逐步演變過程。早期診斷、早期手術(shù)，預(yù)防術(shù)前及術(shù)中腫瘤的破裂種植是提高患者生存率的關(guān)鍵[15]。

2.闌尾黏液性腫瘤影像表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)

闌尾黏液性腫瘤的CT表現(xiàn)。惡性表現(xiàn)：CT表現(xiàn)為右髂窩長茄子形囊性占位，囊壁厚薄不均，內(nèi)壁不光整，可見壁結(jié)節(jié)；腔內(nèi)或囊壁可見顆粒狀或弧形鈣化；囊內(nèi)液體密度較高，不均勻；病灶境界不清，鄰近可有滲出，脂肪間隙密度可增高。瘤灶穿孔時，瘤灶縮小，周圍常見高密度黏液樣物質(zhì)；瘤灶破裂時，可見實(shí)質(zhì)成分漂浮在高密度的腹腔假黏液瘤或腹水中；種植轉(zhuǎn)移者腹膜、腸系膜、膈肌、腹壁、卵巢等可見結(jié)節(jié)狀突起，肝、脾邊緣呈扇貝樣改變，轉(zhuǎn)移灶內(nèi)可見沙粒樣鈣化。CT增強(qiáng)動脈期腫瘤根蒂或囊壁結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，偶可見細(xì)小腫瘤滋養(yǎng)動脈，囊壁可輕度均勻強(qiáng)化；靜脈期囊壁持續(xù)強(qiáng)化，囊內(nèi)開始出現(xiàn)條絮狀、分隔樣強(qiáng)化。腹腔轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)可不同程度強(qiáng)化。

良性表現(xiàn)：CT平掃多表現(xiàn)為回盲部球形或類圓形囊性占位，囊壁均勻菲薄，內(nèi)壁較光整，囊壁可見弧形鈣化灶，囊液密度較均勻，瘤灶境界清，少數(shù)病例周圍可有少許滲出。CT增強(qiáng)后囊壁均勻強(qiáng)化，囊液無明顯強(qiáng)化。

雙期增強(qiáng)的診斷價值：CT平掃對于囊壁、囊內(nèi)容物的細(xì)節(jié)以及周圍境界的顯示較差，對于已破裂病灶的實(shí)質(zhì)成分顯示非常困難，增強(qiáng)CT可提供更多細(xì)節(jié)信息。闌尾黏液性腫瘤的血供不豐富，從根蒂到囊壁到囊內(nèi)分隔逐步強(qiáng)化，單期增強(qiáng)很難全面觀察。另外，增強(qiáng)掃描可更清晰的顯示腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系及累及范圍，顯示破裂后漂浮于假黏液瘤中的實(shí)質(zhì)成分[16]。

MRI診斷的優(yōu)勢及不足：MRI有多種序列及多種掃描方式，組織分辨力高，對于腫瘤實(shí)質(zhì)成分如根蒂、壁結(jié)節(jié)、囊壁及囊液均勻性的分辨更加清晰，對囊壁的完整性及腫瘤境界判斷更客觀。MRI對于鈣化的顯示不敏感，較大的鈣化可顯示為無信號缺損，較小的鈣化或附壁蛋殼樣鈣化往往無法顯示。

闌尾黏液性腫瘤影像表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)：闌尾黏液囊腺癌粘膜向腔內(nèi)突出，并可見游離實(shí)質(zhì)性成分及漂浮異性細(xì)胞，并向肌層及漿膜層浸潤生長是影像上囊壁厚薄不均勻，毛糙不光滑，囊液不均勻和增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化和條絮樣強(qiáng)化的病理基礎(chǔ)。相反闌尾黏液性囊腺瘤粘膜層輕度異性增生、呈擠壓式生長、不向腔內(nèi)突出、不累及肌層及漿膜層是其影像上囊壁厚薄均勻、光滑完整和均勻強(qiáng)化的病理基礎(chǔ)。

筆者認(rèn)為，腫瘤長徑超過6 cm、內(nèi)壁不光整、壁結(jié)節(jié)、腹水等高度提示腫瘤為惡性。對于疑似惡性病灶患者，不建議隨訪觀察，應(yīng)及時手術(shù)治療，因病灶一旦穿孔破裂，將發(fā)生腹腔種植轉(zhuǎn)移。增強(qiáng)CT或MRI檢查，不僅可排除或確診闌尾腫瘤性病變，還可發(fā)現(xiàn)腹腔可能并發(fā)的其他腫瘤性病變[7，17-22]。

3.闌尾黏液腫瘤的鑒別診斷

闌尾炎性病變鑒別要點(diǎn)：單純闌尾炎闌尾增粗形態(tài)存在，黏液較少，密度較低，根部可有腸石，但囊內(nèi)及囊壁不會有鈣化。膿腫臨床表現(xiàn)為高熱、白細(xì)胞明顯增高等癥狀；闌尾壁水腫增厚明顯，無壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后明顯環(huán)形強(qiáng)化，周圍滲出明顯。結(jié)核等炎性病變可以伴腹水，腹水密度較低，無分隔條絮樣強(qiáng)化，無腹腔種植轉(zhuǎn)移，結(jié)核冷膿腫多無鈣化，與闌尾不相連。結(jié)核慢性期鈣化明顯，伴有淋巴結(jié)鈣化、腫大及干酪樣壞死；闌尾黏液性腫瘤不累及淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)異常支持結(jié)核或其他腫瘤[23]。

右側(cè)附件來源囊性腫瘤：腫瘤特別大或破裂時對于來源的判斷有時候比較困難，需要仔細(xì)觀察腫瘤實(shí)質(zhì)性成分與回盲部及子宮附件的關(guān)系，必要時可進(jìn)行三維重建，正常形態(tài)的闌尾或右側(cè)卵巢存在，對于疾病的排除有重要的價值[24]。

闌尾黏液囊腫：是指闌尾出口梗阻，導(dǎo)致闌尾腔擴(kuò)張并黏液聚集所形成的囊性占位病變，一般闌尾根部可見糞石、嵌頓而非腫瘤性軟組織，病變較小，一般直徑<2 cm，囊壁均勻較薄光滑，一般不超過3 mm，內(nèi)無分隔，無壁結(jié)節(jié)，特殊染色PAS(-)[25]。

闌尾其他腫瘤：闌尾黏液性腫瘤主要為囊性，實(shí)性成分少，主要位于根蒂或囊壁；闌尾其他腫瘤多以實(shí)性為主，發(fā)生壞死囊變時，可表現(xiàn)為囊實(shí)性，但腫瘤實(shí)性成分比例高，且囊壁厚，囊內(nèi)壁更不光整，周圍可有腫大淋巴結(jié)。

系膜囊腫或前腸囊腫。為圓形或橢圓形等囊性包塊，無明顯根蒂，與系膜或腸管關(guān)系可較密切，囊壁均勻光整，囊液密度較低，結(jié)合鈣化位置形態(tài)及增強(qiáng)后強(qiáng)化特點(diǎn)不難鑒別。

綜上所述，闌尾黏液性腫瘤分為良性的囊腺瘤、惡性的高級別黏液腺癌、低度惡性的低級別黏液性腫瘤，發(fā)病率低，術(shù)前確診困難，CT、MRI檢查有重要意義，且對良、惡性的判斷有一定幫助。對反復(fù)發(fā)作的闌尾炎表現(xiàn)伴腫瘤標(biāo)記物增高的患者，尤其中老年女性，建議術(shù)前行CT或MRI影像檢查，為闌尾炎或闌尾黏液性腫瘤的的安全手術(shù)提供重要依據(jù)。

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CTandMRIdiagnosisanddifferentialdiagnosisofbenignityandmalignancyofappendicealmucinoustumors

HAN Tai-lin,ZHOU Jian-jun,ZHAO Hui-ping,et al.

Department of radiology,Zhongshan hospital,Fudan university,Shanghai Institute of Medical Imaging,Shanghai 200032，P.R.China

Objective：To investigate the CT、MRI manifestations and differential diagnosis of benignity and malignancy of appendiceal mucinous tumors.MethodsThe clinical,CT and MRI materials of 48 cases with pathology proved appendiceal mucinous tumor were analyzed retrospectively.There were mucinous adenocarcinoma (27 patients),mucinous cystadenoma (22 patients)and low-grade mucinous tumors (18 patients).The CT and MRI manifestations were analyzed and correlated with gender,age,location,size,shape,border,peduncle and cyst wall (thickness,evenness,smoothness,integrity),intra-cystic content (mural nodule,septa,calcification,intra-cystic fluid and gas),enhancement (intensity,homogeneity,pattern),ascites,lymph nodes with Logistic regression.ResultsMucinous adenocarcinoma (n=27)usually presented as long eggplant shape with the longest dimension as 6.5cm (2.9～11.2cm),the ratio of length and width was 2.5 on average.All of the 27 patients had irregular cystic wall,ill-defined boundary,heterogeneous enhancement accompanied with mural nodular enhancement (n=11)or strip-like enhancement (n=13).Calcifications were observed in 17 cases (17/27),most of them were intra-capsular granular calcification (n=14).Occasionally part of the capsule wall ruptured with intra-abdominal pseudo myxoma (n=12)and implantation metastasis (n=8).Of the 22 patients with mucinous cystadenoma,spherical shape was often encountered,with biggest diameter as 3.5cm (2.2～9.5cm),the ratio of length and width was 1.65 on average,with relatively smooth capsule wall,well defined boundary,homogeneous enhancement and calcification (n=17),most of them presenting egg-shell pattern (n=11).Ascites were rarely assessed.Low-grade mucinous neoplasm (n=18)had low potential malignancy,the imaging features were between those of cystadenoma and cystadenocarcinoma.Perforation was seen in one case and without implantation metastasis.Logistic regression analysis suggested that the findings including evenness of peduncle and cyst wall,smoothness,homogeneity of enhancement prompted to be benignity,showing statistically significant difference between the groups (P<0.05).ConclusionAppendiceal mucinous tumors had the above mentioned three subtypes on pathology,characteristic CT and MRI manifestations could be displayed,but still had difficulty in differentiation of benignity and malignancy before surgery.Factors included evenness and smoothness of peduncle and cyst wall,homogeneity of enhancement were helpful for differential diagnosis.Further evaluation is necessary due to limitation of sample size in this study.

Appendiceal neoplasms；Tomography,X-ray computed；Magnetic resonance imaging；Diagnosis,differential

200032 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科，上海市影像醫(yī)學(xué)研究所

韓太林(1988-)，男，山西人，碩士研究生，主要從事腎癌的影像診斷及預(yù)后評價。

周建軍，E-mail:zhou.jianjun@zs-hospital.sh.cn

R814.42；R445.2；R730

A

1000-0313(2014)07-0808-06

10.13609/j.cnki.1000-0313.2014.07.019

2013-09-09

2014-03-08)