王愛(ài)敏，潘克華，曹國(guó)全，林潔

·腹部影像學(xué)·

MDCT對(duì)肝硬化患者胃靜脈曲張的診斷價(jià)值

王愛(ài)敏，潘克華，曹國(guó)全，林潔

目的探討多排螺旋CT(MDCT)對(duì)肝硬化門脈高壓患者胃靜脈曲張(GVs)的診斷價(jià)值。方法回顧性分析96例肝硬化患者上腹部MDCT增強(qiáng)圖像，判斷GVs的有無(wú)、大小，并將結(jié)果與其胃鏡結(jié)果作對(duì)照研究。結(jié)果胃鏡結(jié)果顯示96例患者中24例無(wú)靜脈曲張，32例僅有食管靜脈曲張，16例僅有GVs，24例同時(shí)伴有食管胃靜脈曲張。MDCT正確診斷了其中35例，5例為假陰性。在無(wú)GVs的56例中，MDCT正確診斷其中48例，8例為假陽(yáng)性。MDCT診斷GVs的敏感度、特異度、符合率、陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值分別為87.5%、85.7%、86.4%、81.4%、90.6%。在40例GVs病例中，大靜脈曲張24例，小靜脈曲張16例。MDCT診斷大、小GVs的符合率分別為83.3%、81.3%。結(jié)論MDCT可較準(zhǔn)確顯示GVs的有無(wú)、大小，對(duì)臨床治療方案的選擇、預(yù)后的評(píng)估有重要價(jià)值。

胃靜脈曲張；肝硬化；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

胃靜脈曲張(gastric varices，GVs)被認(rèn)為是肝硬化門脈高壓患者胃腸道出血的主要原因之一，其兩年內(nèi)出血的發(fā)生率約為25%，而大的GVs出血發(fā)生率則更高。GVs的診斷一直依靠胃鏡且以其為金標(biāo)準(zhǔn)，但胃鏡為有創(chuàng)檢查且大部分患者需要鎮(zhèn)靜，故不被一些患者接受[1]。已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道[2-5]采用多排螺旋CT(multidetector spiral computed tomography，MDCT)診斷食管靜脈曲張，但用其診斷GVs并與胃鏡作比較研究的的報(bào)道則很少。本文采用MDCT診斷GVs，并通過(guò)與胃鏡比較來(lái)評(píng)估其診斷價(jià)值。

材料與方法

1.研究對(duì)象

搜集本院2009年8月-2012年8月臨床診斷為肝硬化門脈高壓的96例患者的病例資料，所有患者均在進(jìn)行了胃鏡檢查后3周內(nèi)行上腹部MDCT平掃及增強(qiáng)掃描。男59例，女37例，年齡23～75歲，平均(56.38±12.32)歲，中位年齡56.5 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝臟占位性病變、門靜脈血栓或癌栓形成者。本組患者肝功能Child分級(jí)[6]：A級(jí)32例，B級(jí)36例，C級(jí)28例。

2.研究方法

胃鏡檢查：當(dāng)胃鏡下看到一條或多條GVs則診斷成立。GVs的大小測(cè)量基于同時(shí)觀察到金屬鉗子和曲張靜脈，并以直徑5 mm為界定義為大靜脈曲張和小靜脈曲張(圖1、2)。參照Sarin的分型[7]，靜脈曲張分為胃食管靜脈曲張型(GOV)和孤立GVs型(IGVs)，后者又根據(jù)位置分為兩個(gè)亞型：胃底靜脈曲張(IGV1)、胃其他部位靜脈曲張(IGV2)。

圖1 小的GVs。圖2 大的GVs。圖3 大的胃底靜脈曲張。圖4 小的胃底靜脈曲張。圖5 大小混合的胃小彎靜脈曲張。圖6 食管-胃底靜脈曲張。

MDCT掃描及圖像分析：采用GE LightSpeed 16層螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)設(shè)置為：120 kV，250～300 mA，準(zhǔn)直16×1.25 mm，螺距1.375。檢查前口服600 mL白開(kāi)水作為陰性對(duì)比劑擴(kuò)張胃。掃描范圍從氣管分叉部至兩側(cè)髂骨翼上緣以包括食管下端及整個(gè)胃區(qū)。常規(guī)腹部平掃后行雙期增強(qiáng)掃描，經(jīng)肘靜脈用高壓注射器(Medrad，美國(guó))注入非離子型對(duì)比劑碘佛醇100 mL(320 mg I/ml)，注射流率2.5 mL/s，動(dòng)脈期掃描延遲28 s，門脈期掃描延遲60～70 s。選取門脈期圖像二次重建，重建層厚1.25 mm，重建間距1.0 mm，距陣512×512，重建模式為標(biāo)準(zhǔn)模式。重建圖像上傳至GE ADW 4.2工作站。由一名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生在不知胃鏡結(jié)果的情況下進(jìn)行圖像觀察，當(dāng)門脈期圖像上出現(xiàn)獨(dú)立的緊鄰或突出于胃內(nèi)壁表面的強(qiáng)化結(jié)節(jié)，則診斷為GVs，并測(cè)量其中最粗的曲張靜脈直徑，<5 mm的為小靜脈曲張，≥5 mm的為大靜脈曲張(圖3～6)。僅有胃壁外的胃周靜脈曲張?jiān)诒狙芯恐胁辉\斷為GVs。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以胃鏡結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算MDCT在診斷和鑒別大、小靜脈曲張上的敏感度、特異度、符合率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。采用Kappa一致性檢驗(yàn)分析兩中檢查之間的一致性。

結(jié)果

胃鏡結(jié)果顯示96例患者中，24例無(wú)靜脈曲張，32例食管靜脈曲張，16例GVs，24例食管胃靜脈曲張。40例有GVs的患者中，MDCT準(zhǔn)確診斷了其中35例，5例為假陰性。在無(wú)GVs的56例中，MDCT準(zhǔn)確診斷其中48例，8例為假陽(yáng)性(表1)。在40例GVs病例中，大靜脈曲張24例，小靜脈曲張16例。MDCT診斷GVs的敏感度、特異度、符合率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為87.5 (35/40)、85.7 (48/56)、86.4 (83/96)、81.4 (35/43)、90.6 (48/53)，見(jiàn)表2。MDCT與胃鏡診斷結(jié)果具有較好的一致性(K=0.91)。

表1 MDCT與胃鏡對(duì)GVs診斷結(jié)果比較

在胃鏡診斷的24例大的GVs中，MDCT準(zhǔn)確診斷20例，4例不符(均診斷為小GVs)，在胃鏡診斷的16例小的GVs中，MDCT準(zhǔn)確診斷13例，3例不符(1例誤診為大GVs，2例誤診為無(wú)GVs)，在胃鏡診斷為無(wú)GVs的56例中，MDCT準(zhǔn)確診斷51例，5例不符(2例診斷為大的GVs，3例診斷為小GVs)，見(jiàn)表2。MDCT診斷大、小及無(wú)GVs的符合率分別為83.3%(20/24)、81.3%(13/16)、91.1%(51/56)。

表2 MDCT與胃鏡對(duì)GVs診斷結(jié)果比較

討論

GVs是肝硬化門脈高壓患者胃腸道出血的主要原因之一，一旦曲張靜脈破裂出血常常危及患者的生命。GVs的診斷一直依靠胃鏡，但胃鏡為有創(chuàng)檢查且患者耐受性差，故不被一些患者所接受。也曾有研究采用血小板計(jì)數(shù)、脾臟大小、門靜脈直徑以及肝臟彈性成像預(yù)測(cè)評(píng)估GVs，但這些非創(chuàng)傷性檢查的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性不高。

MDCT檢查無(wú)創(chuàng)傷，易被患者接受，近年來(lái)已有不少研究采用其診斷食管靜脈曲張，并具有較高的敏感性和特異性。但國(guó)內(nèi)外應(yīng)用其診斷GVs的報(bào)道則較少，Perri等[4]報(bào)道MDCT診斷GVs的敏感度達(dá)87%，但未將其與胃鏡作對(duì)照研究，也未研究其診斷不同類型GVs的準(zhǔn)確性。而在臨床上，GVs的有無(wú)特別是大小對(duì)于治療措施的選擇至關(guān)重要。因此在本研究中，我們采用MDCT診斷GVs的有無(wú)、大小，并將結(jié)果與胃鏡結(jié)果作比較來(lái)探討MDCT的診斷價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示MDCT在診斷GVs的有、無(wú)和大、小上，均具有較高的敏感度、特異度和符合率，且診斷大GVs的符合率高于小GVs的符合率(分別為83.3%、81.3%)，這對(duì)于臨床具有重要意義。因?yàn)榕R床上及時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)出血病史的大靜脈曲張并予非選擇性β受體阻滯劑預(yù)防治療，可顯著降低該患者首次出血的風(fēng)險(xiǎn)，病死率也較對(duì)照組低。而對(duì)于存在出血風(fēng)險(xiǎn)的肝硬化門脈高壓患者而言，現(xiàn)在臨床普遍應(yīng)用的上腹部MDCT多期增強(qiáng)掃描檢查，就可在診斷是否存在肝癌及肝硬化并發(fā)癥的同時(shí)對(duì)GVs做出診斷，大大增加了發(fā)現(xiàn)GVs特別是大的GVs的幾率，從而使得這部分患者及時(shí)得到預(yù)防治療，降低出血的風(fēng)險(xiǎn)及病死率。這既免去了不必要的胃鏡檢查花費(fèi)，又不會(huì)帶來(lái)額外的輻射和費(fèi)用，僅僅不同的是在檢查前需要口服白開(kāi)水來(lái)作為陰性對(duì)比劑并擴(kuò)張胃以便更好的觀察胃壁的情況?，F(xiàn)在MDCT已很普及，對(duì)于一名有經(jīng)驗(yàn)的腹部影像診斷醫(yī)師而言診斷GVs也無(wú)需花費(fèi)很多時(shí)間，故筆者認(rèn)為，MDCT可以成為肝硬化門脈高壓患者特別是不愿接受胃鏡檢查的GVs患者的一種很好的選擇。

當(dāng)然，MDCT在診斷GVs上也受到一些限制，比如胃的擴(kuò)張程度，如果胃擴(kuò)張不佳，對(duì)靜脈曲張的有、無(wú)和大、小的正確診斷就變得比較困難。另外檢查過(guò)程中需要靜脈注入一定量的非離子型碘對(duì)比劑，這使得在一部分肝腎功能很差的終末期肝硬化患者的應(yīng)用受到限制。

綜上所述，MDCT檢查快速、無(wú)創(chuàng)，診斷GVs的有、無(wú)和大、小均具有較高的準(zhǔn)確性，對(duì)臨床治療方案的選擇、預(yù)后的評(píng)估具有重要價(jià)值，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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Valueofmulti-detectorCTinthediagnosisofgastricvaricesinpatientswithcirrhosis

WANG Ai-ming，PAN Ke-hua,CAO Guo-quan,et al.

Department of Radiology,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Zhejiang 325000,P.R.China

Objective:To assess the diagnostic value of multidetector CT (MDCT)in detecting gastric varices (GVs)in cirrhotic patients with portal hypertension.MethodsA total of 96 consecutive cirrhotic patients underwent abdonminal enhanced MDCT,the CT findings were analyzed retrospectively.To evaluate the existence and size of GVs displayed on CT,which were correlated with the results of endoscopy.ResultsAccording to the results of endoscopy,among the 96 patients,24 patients didn't have GVs,32 patients had esophageal varices only,16 patients had GVs only,24 patients had both esophageal and GVs.Correct diagnosis was obtained by MDCT (n=35),with false negative (n=5).Of the 56 cases with no GVs,correct diagnosis was obtained in 48 cases,with 8 cases as false positive.Taking endoscopy as the gold standard,the sensitivity,specificity,accuracy,positive and negative predictive value for detecting GVs were 87.5%,85.7%,86.4%,81.4%,90.6% respectively.Of the 40 patients with GVs,there were large GVs (24 patients),and small GVs (16 patients),the accuracy for the diagnosis of large and small GVs was 83.3% and 81.2% respectively.ConclusionMDCT is effective in the diagnosis of the existence and size of GVs,which plays an important role in the clinical treatment planning and prognosis predicting.

Gastric varices; Cirrhosis; Tomography,X-ray computed

325000 浙江，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科

王愛(ài)敏(1982-)，女，浙江平陽(yáng)人，技師，主要負(fù)責(zé)腹部增強(qiáng)及血管造影掃描及輔助診斷工作。

潘克華，E-mail：wzmcpkh@qq.com

R814.2;R445.3

A

1000-0313(2014)07-0805-03

10.13609/j.cnki.1000-0313.2014.07.018

2013-07-25

2013-12-20)