李云芳，李宏軍

·H7N9流感肺炎專題·

人感染H7N9禽流感病毒的胸部影像學(xué)表現(xiàn)

李云芳，李宏軍

目的探討并總結(jié)人感染H7N9禽流感病毒的胸部影像學(xué)特點(diǎn)。方法回顧性分析人感染禽流感H7N9禽流感病毒的12例患者的影像學(xué)資料。所有患者均行胸部X線片和/或CT檢查并隨訪。結(jié)果12例患者的感染都進(jìn)展為下呼吸道感染，并迅速發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征。胸部影像主要表現(xiàn)為片狀影(12例)，磨玻璃影(9例)，實(shí)變(9例)，空氣支氣管征(9例)，網(wǎng)格狀改變(3例)，胸腔積液(4例)，縱隔及肺門淋巴結(jié)增大(3例)。9例肺部病變涉及多個(gè)肺葉，兩下肺及右上肺多見。12例隨訪影像顯示8例病情好轉(zhuǎn)，4例病變惡化。結(jié)論H7N9肺炎主要的影像學(xué)表現(xiàn)是段或葉的磨玻璃影和實(shí)變，并迅速波及雙肺。CT能更加全面客觀反映疾病的進(jìn)程并評(píng)估其嚴(yán)重程度。

甲型流感；禽流感；肺炎；放射攝影術(shù)；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

2013年2月19日-2013年6月30日我國共確診134例人感染H7N9禽流感病例，其中43例死亡。在此次疫情中，H7N9流感更迅速發(fā)展為下呼吸道感染，可以在短期內(nèi)迅速惡化為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，多器官衰竭甚至死亡。對(duì)于這種新型病毒，根據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心制訂的人感染H7N9禽流感診療方案(2013年第2版)應(yīng)用抗病毒藥物(奧司他韋等)[1]治療，并且越早治療效果越好。影像學(xué)是評(píng)價(jià)病毒性肺炎的重要手段。在影像學(xué)上表現(xiàn)為重癥肺炎的患者提示了疾病快速進(jìn)展的特點(diǎn)[2]，充分認(rèn)識(shí)該疾病的影像學(xué)表現(xiàn)有助于臨床診療。本文通過對(duì)病例的回顧分析，旨在總結(jié)人感染H7N9禽流感的胸部影像學(xué)表現(xiàn)。

材料與方法

回顧性分析上海、江蘇、河南的12例確診的新發(fā)禽流感H7N9患者的臨床和影像資料。其中男10例，女2例，年齡20～84歲，平均58歲。3例患者有明確的禽類接觸史，4例發(fā)病前有受涼史，其余5例沒有明確的家禽接觸史。所有患者均有發(fā)熱，最高為38.0℃～40.2℃，部分患者有咳嗽、氣促、咳白色粘痰和乏力。所有患者的H7N9咽拭子結(jié)果呈陽性。12例中8例有基礎(chǔ)疾病，包括高血壓、慢性支氣管炎、糖尿病和冠心病。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常10例、略有減少1例、增加1例，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正常(1例)、增加(68.2%～92.9%)11例。血生化：疾病初始階段，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(ALT)和肌酸(Cr)正常；隨著疾病進(jìn)展，4例死亡患者的AST、ALT、Cr升高。5例患者的CRP升高。經(jīng)積極治療，有4名患者死亡，其余患者恢復(fù)良好。

由于癥狀沒有特異性，部分患者自發(fā)病到進(jìn)行初步的影像學(xué)檢查之間的間隔時(shí)間較長，為3～10 d，此后每隔1～2 d行胸部X線片檢查以監(jiān)測(cè)疾病的進(jìn)展和治療反應(yīng)，使用Siemens Axiom Aristos Vx plus、Philips Practix400和/或GE AMX-4床旁X線機(jī)。

9名患者在病程的不同階段進(jìn)行了CT檢查，以評(píng)估疾病進(jìn)展和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、療效及預(yù)后。CT機(jī)為Siemens Somatom Sensation 64層螺旋CT和GE LightSpeed VCT 64層螺旋CT，探測(cè)器40 mm(0.625 mm×64層)，管電流380 mA，管電壓120 kV，層厚5 mm，層間距5 mm，盡量屏氣掃描，重建層厚0.625 mm。

兩名高年資的胸部放射科醫(yī)師回顧分析了胸片和CT掃描的圖像，主要觀察病變分布、形態(tài)、密度及動(dòng)態(tài)變化，還包括縱隔淋巴結(jié)及胸膜改變等。并分別記錄，對(duì)有爭(zhēng)議部分協(xié)商解決最終達(dá)成共識(shí)。

結(jié)果

12例胸部X線片都有肺通透性減低，肺紋理增粗，肺內(nèi)片狀或淡薄狀陰影，9例可見大片狀陰影，6例可見小片狀陰影，3例既有大片狀陰影同時(shí)又有小片狀陰影，10例可見肺紋理增粗，5例可見淡薄影，6例可見肺門影增大，多累及雙下肺及右上肺。平均在發(fā)病的1周左右可以在胸片上發(fā)現(xiàn)異常改變。之后的定期復(fù)查可以發(fā)現(xiàn)大部分病例有明顯的連續(xù)的影像學(xué)改變，影像表現(xiàn)隨病情的發(fā)展逐漸加重，并隨著對(duì)癥治療逐漸好轉(zhuǎn)(圖1)。

圖1 男，38歲，H7N9感染。a)起病第4天后前位的胸片示左下肺片狀密度增高；b)起病第6天床旁胸片顯示左肺通透性降低，右肺紋理增粗，模糊片影范圍擴(kuò)大；c)起病第7天床旁胸片示左下肺不均勻斑片狀陰影，邊界不清，右上肺近胸壁模糊片狀影；d)起病第10天床邊胸片示雙肺紋理增粗，左下肺斑片狀陰影較前變小，境界清晰；e)起病第19天床邊胸片示雙肺無明顯異常。圖2 男，56歲，H7N9感染，CT示雙肺廣泛分布的磨玻璃影及實(shí)變影。圖3 男，65歲，H7N9感染，CT示右下肺實(shí)變，內(nèi)可見支氣管氣相(箭)。圖4 男，33歲，H7N9感染，起病2個(gè)月后復(fù)查，CT示左下肺網(wǎng)格影及纖維索條(箭)。

因本組病例來源及病情狀況，CT掃描時(shí)間分布在病程的各個(gè)階段，因此反映了不同時(shí)期的病情。按疾病的病程總結(jié)，疾病初始期共收集5例CT，可以看到局限在葉、段的磨玻璃影及或小片狀影；進(jìn)展期8例，均可見磨玻璃影及實(shí)變共存(圖2)，磨玻璃影分布散在，實(shí)變影一般局限在肺葉段間，同時(shí)可見并發(fā)的空氣支氣管征(圖3)，3例可見胸膜下線，3例見胸腔積液。3例見小葉間隔增厚。吸收期共3例，可以看到纖維索條影及網(wǎng)格狀影，1例持續(xù)數(shù)月(圖4)，1例2月后見吸收消散。

通過對(duì)H7N9肺炎在各肺葉的分布總結(jié)可見看出病變一般是呈廣泛分布，波及各個(gè)肺葉，分布多為雙側(cè)，始發(fā)部位以兩下肺(左下肺3例、右下肺4例)及右上肺(3例)多見，病變較嚴(yán)重階段也較多累及兩下肺(左下肺7例、右下肺6例)及右上肺(6例)。

討論

本組12例中只有3例有明確的禽類接觸史(25%)，與文獻(xiàn)報(bào)道不符[3]。人感染H7N9流感的危險(xiǎn)因素通常包括糖尿病、妊娠、老年人和免疫低下[3]，幾乎與病毒性肺炎相同[4]。本組研究的患者多為中老年，可能是由于老年人免疫系統(tǒng)的衰退，對(duì)流感易感[5]；其中8例(67%)患者有一個(gè)或多個(gè)基礎(chǔ)疾病。H7N9感染人類的臨床表現(xiàn)從無癥狀感染到輕微的上呼吸道疾病、嚴(yán)重的肺炎和多器官功能衰竭[6]。在我們的回顧研究中，所有患者發(fā)作的癥狀均為發(fā)燒，咳嗽和氣短，他們的病情往往迅速惡化[7]。據(jù)報(bào)道，H7N9流感死亡率為33%[8]，本研究的結(jié)果與之相符合(4/12)。影像學(xué)檢查可以為H7N9流感肺炎提供相應(yīng)無創(chuàng)檢查，胸片檢查顯示肺紋理增粗，片狀浸潤影，重癥顯示雙邊彌漫的結(jié)節(jié)狀浸潤，但實(shí)變和胸腔積液比較少見[3]。胸片顯示肺部影像表現(xiàn)進(jìn)展或改善與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。本組病例胸片顯示多為小斑片狀或廣泛浸潤影，隨訪可以幫助監(jiān)測(cè)H7N9肺炎的胸部變化過程；但不能精確評(píng)價(jià)縱膈和肺門的淋巴結(jié)情況及少量的胸腔積液。遠(yuǎn)不及CT掃描顯示界限清晰的葉或段實(shí)變及縱膈結(jié)構(gòu)病變。

CT表現(xiàn)顯示H7N9流感肺炎影像的階段性變化：①初始期的5例主要以兩下肺或右上肺感(≥60%)最為常見，3例從一個(gè)葉、段開始，呈小片狀影，并逐漸融合成大片狀，4例以實(shí)變影為主，周邊可見磨玻璃影，大片狀內(nèi)可見清晰支氣管氣相。②進(jìn)展期的8例均可見磨玻璃影及實(shí)變共存，磨玻璃影廣泛散在分布在兩肺，以往研究指出有實(shí)變的病毒性肺炎比有磨玻璃影的肺炎臨床更為嚴(yán)重[9-10]，這些異常表現(xiàn)在病理上為彌漫性肺泡損傷[11]。實(shí)變影一般以葉、段分布，可見實(shí)變?cè)竭^葉間裂蔓延至相鄰肺葉，同時(shí)可以看到伴隨的空氣支氣管征，多為雙肺同時(shí)受累，以兩下肺或右上肺感染為主(≥75%)。胸膜反應(yīng)不常見，部分病例可見胸膜下線(3例)、小葉間隔增厚(3例)或胸腔積液3例(33%)，胸膜腔積液在的人類甲型流感中通常都很罕見[12]。由于使用呼吸機(jī)，2例可見氣胸形成。③吸收期的3例可以看到纖維索條影及網(wǎng)格狀影，隨訪數(shù)月的2例最終吸收消散(3個(gè)月)。

鑒別診斷：本組患者的胸片和CT影像和大部分病毒性肺炎一樣表現(xiàn)為磨玻璃陰影和實(shí)變[3]，沒有明顯的特異性。與人感染高致病性禽流感(H5N1)相比，H5NI的致病性更強(qiáng)，死亡率更高，兒童更易被感染，間質(zhì)性病變罕見，病程進(jìn)展迅速，變化快[12]。甲型H1N1流感肺炎也常出現(xiàn)磨玻璃影、實(shí)變和小葉間隔增厚[13-14]。但H1N1流感又有其特異性表現(xiàn)：肺實(shí)變密度表現(xiàn)為均勻一致，呈現(xiàn)出“白肺”征象，病變呈現(xiàn)出游走性改變，影像變化速度快，并發(fā)癥多見[14-16]。H7N9感染患者的癥狀加重或發(fā)展為ARDS的速度比H1N1更快，影像表現(xiàn)累及范圍比H1N1更廣泛。H7N9感染患者縱隔或肺門的淋巴結(jié)腫大少見，與H1N1和H5N1病毒感染相仿[16-18]。

綜上所述，H7N9流感肺炎主要的影像學(xué)表現(xiàn)是涉及多個(gè)肺葉的磨玻璃影及實(shí)變影，進(jìn)展迅速，影像檢查可反映整個(gè)疾病的發(fā)生發(fā)展過程及評(píng)估療效，根據(jù)影像學(xué)結(jié)果做出及時(shí)準(zhǔn)確的評(píng)估及臨床干預(yù)是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。雖然H7N9影像表現(xiàn)具有一定特征性，但缺乏特異性，臨床診斷需結(jié)合臨床癥狀、接觸史，最終確診仍需咽拭子檢查。

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ImagingfindingsofchestinpatientswithH7N9influenzainfection

LI Yun-fang,LI Hong-jun.

Department of Radiology,Affiliated Beijing You'an Hospital,Capital Medical University,Beijing 100069,P.R.China

Objective：To investigate the imaging findings of human infection with H7N9 avian influenza virus.MethodsA novel avian influenza virus H7N9 infection in twelve patients was retrospectively analyzed.All patients underwent chest radiography and CT examination as well as in following-up.ResultsAll 12 patients had progressing lower respiratory tract infection and developed rapidly to acute respiratory distress syndrome (ARDS).The imaging findings mainly included patchy shadows (n=12),ground-glass opacities (n=9),consolidation (n=9)and air bronchogram (n=9).Reticular pattern (n=3),pleural effusion (n=4),mediastinal and hilar lymphadenopathy (n=3)could also be seen.Involvement of multiple lobes could be revealed in 9 patients,mostly in bilateral lower lobes and right upper lobe.Follow up images displayed improvement (8 patients)or worsening (4 patients)of disease.ConclusionThe imaging features of H7N9 pneumonia are segmental or lobar ground glass opacities and consolidation,which could rapidly progressed to bilateral lungs involvement.CT imaging is more comprehensive and objective to reflect the course of disease and to evaluate the degree of severity.

Influenza A; Influenza in birds; Pneumonia; Radiography; Tomography,X-ray computed

100069 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院放射科

李云芳(1982-)，女，北京人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事傳染病的影像及MR新技術(shù)的應(yīng)用。

李宏軍，E-mail：lihongjun00113@126.com

R814.42; R814.44; R512.99

A

1000-0313(2014)07-0745-03

10.13609/j.cnki.1000-0313.2014.07.003

2014-04-04

2014-05-14)