錢(qián)金根 潘國(guó)慶 范國(guó)平

結(jié)核感染是一種古老的傳染病，最多見(jiàn)于肺部感染，神經(jīng)系統(tǒng)感染、消化系統(tǒng)感染及骨結(jié)核等相對(duì)少見(jiàn)[1]。檢測(cè)結(jié)核抗酸桿菌和行影像學(xué)檢查是診斷該病的主要臨床手段，近年來(lái)興起的結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT)對(duì)結(jié)核的診斷更加敏感[2]。盡管如此，仍有少數(shù)結(jié)核患者的實(shí)驗(yàn)室檢查會(huì)表現(xiàn)為陰性，造成了確診的困難，為累積診治經(jīng)驗(yàn)，本文報(bào)道1例此類患者，以供臨床參考。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者男，55歲，農(nóng)民。因“左側(cè)胸痛1個(gè)月”于2012年5月30日到我院就診?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)胸痛，放射至左上肢近端，夜間尤甚。無(wú)畏寒，發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰、胸悶、氣促。有高血壓史1年，未服藥物，血壓波動(dòng)于140～154/80～90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，否認(rèn)有結(jié)核、肝炎等傳染病史，否認(rèn)有糖尿病史，家族史無(wú)異常。

入院時(shí)體格檢查體溫37.4℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓142/84 mm Hg,神志清晰，痛苦貌，營(yíng)養(yǎng)發(fā)育一般，自動(dòng)體位，頭顱五官無(wú)畸形，甲狀腺無(wú)腫大，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，左胸前乳房上部可見(jiàn)3 cm×3 cm大小稍高于皮膚的隆起，皮膚無(wú)紅腫，皮溫正常，無(wú)壓痛，隆起處不能活動(dòng)，可以觸及2、3肋骨及肋間，無(wú)腫塊。心率82次/分，心律整齊，無(wú)雜音，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音。腹部檢查正常，脊柱四肢無(wú)畸形，生理反射存在，病理征未引出。

二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

血紅蛋白12.8g/L，紅細(xì)胞7.1×1012/L，白細(xì)胞 8.7×109/L，中性粒細(xì)胞 0.77，淋巴細(xì)胞 0.23，血小板223×109/L，ESR 60 mm/h ,CRP 27.5 mg/L。心肌酶譜及肝腎功能均正常，中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗核抗體均陰性。凝血酶原時(shí)間13.43 s。腫瘤標(biāo)志物均陰性。血、尿蛋白電泳未見(jiàn)異常。PPD試驗(yàn)陰性。心電圖示完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。腹部B超示肝囊腫，膽、脾，胰，后腹膜及腎上腺未見(jiàn)異常。肺部CT示左肺上葉前段軟組織腫塊，侵犯縱膈、左前胸骨，鎖骨及左側(cè)葉間裂包裹性積液，左側(cè)胸膜增厚黏連，左下肺輕微炎癥反應(yīng)。在外院曾于CT引導(dǎo)下行左肺腫塊穿刺，未找到腫瘤細(xì)胞。頭顱MRI示少量缺血病灶。

四、診治過(guò)程及隨訪

患者診斷未明，以發(fā)熱待查收住入院。根據(jù)患者的特點(diǎn)，2012年5月31日首次查房時(shí)采用排除法考慮以下幾個(gè)診斷：①支氣管或肺部腫瘤，患者為中老年人，有肺部腫塊，侵犯縱膈，因此需考慮惡性腫瘤的可能。②轉(zhuǎn)移性腫瘤，例如肝癌肺轉(zhuǎn)移(但患者肝臟未見(jiàn)異常，故被排除)、前列腺腫瘤。③感染，細(xì)菌感染最常見(jiàn)也最易誤診和漏診，該患者雖然無(wú)白細(xì)胞升高，但其有低熱、中性粒細(xì)胞比較稍稍偏高，因此仍需考慮此種情況。④肺結(jié)核，我國(guó)目前結(jié)核病發(fā)病率有增高趨勢(shì)，該患者雖無(wú)結(jié)核感染的全身表現(xiàn)及無(wú)結(jié)核菌接觸史、PPD試驗(yàn)陰性，但仍建議進(jìn)行T-SPOT以助診斷。首次查房后予抗炎治療3～5 d，并進(jìn)一步完善相關(guān)檢查。經(jīng)過(guò)頭孢曲松鈉抗感染5 d后患者癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，仍有間歇性發(fā)熱(37.4℃～38.1℃)，遂停用頭孢曲松鈉。再經(jīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，患者訴在胸痛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腰痛。2012年6月10日接到進(jìn)一步完善檢查結(jié)果回報(bào)如下，復(fù)查血常規(guī)未見(jiàn)異常，T-SPOT陰性，血前列腺特異抗原正常，前列腺B超提示前列腺增生、未見(jiàn)異?；芈暯Y(jié)節(jié)或腫塊。纖維支氣管鏡顯示兩側(cè)支氣管均通暢，未觸及新生物，支氣管刷片未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。CT引導(dǎo)下肺穿刺未找到腫瘤細(xì)胞。腰椎正側(cè)位X線片檢查未見(jiàn)異常；行腰椎MRI示L2～3椎體骨髓異常信號(hào)，椎間盤(pán)破壞及寒性膿腫形成，診斷為腰椎結(jié)核。遂給予雷米封0.3 g、3次/日 ,利福平0.45 g、1次/日，乙胺丁醇0.75 g、1次/日，并予護(hù)肝治療。在完善各項(xiàng)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備后，擇期于全身麻醉下行前路腰椎病灶清除+植骨+內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告示破碎骨組織及炎癥性肉芽組織伴壞死，見(jiàn)少量上皮樣細(xì)胞及多核細(xì)胞，抗酸染色找到抗酸桿菌，過(guò)碘酸雪夫染色、六胺銀染色均陰性?；颊呓Y(jié)核診斷明確，術(shù)后繼續(xù)接受抗結(jié)核治療，曾查胸部X 線片示病灶較前吸收，提示抗結(jié)核治療有效，肝功能正常。患者術(shù)后恢復(fù)良好(見(jiàn)圖1)，于術(shù)后2周出院，囑其絕對(duì)臥床3個(gè)月，避免坐起與下床活動(dòng)，帶藥行抗結(jié)核治療，定期復(fù)查肝功能。6周后復(fù)查示情況穩(wěn)定，逐步康復(fù)中。術(shù)后3、6、9個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，其精神好，面色如常，食欲好，無(wú)胸痛、腰痛，活動(dòng)無(wú)異常，復(fù)查肝功能正常，停藥后半年無(wú)不適。2013年6月隨訪情況良好。

圖1 患者經(jīng)前入路腰椎病灶清除+植骨+內(nèi)固定術(shù)治療后腰椎X線正位片

討 論

骨結(jié)核較肺結(jié)核少見(jiàn)，一般多累及腰椎，表現(xiàn)為腰痛，本例患者以肺部受累為首發(fā)表現(xiàn)，但因其結(jié)核的常規(guī)檢查均陰性，特別是高敏感性的T-SPOT亦為陰性，故未能于入院初即明確診斷，其后因進(jìn)一步詢問(wèn)病史，發(fā)現(xiàn)其有腰痛表現(xiàn)而行腰椎MRI后才明確了結(jié)核的診斷，Herzog等[2]亦曾報(bào)道過(guò)1例類似的肺結(jié)核合并骨結(jié)核患者的誤診過(guò)程。近來(lái)也有學(xué)者提出，T-SPOT雖然敏感性高，特異性強(qiáng)，但其顯示為陰性時(shí)也不可以完全排除結(jié)核感染[3-5]。通過(guò)本例的診治過(guò)程，我們應(yīng)明確到，臨床診治不應(yīng)完全依賴實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果而定，應(yīng)進(jìn)行完善的病史詢問(wèn)、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查，采用科學(xué)的綜合的臨床思維方法，這對(duì)正確診斷非常重要。另外，多科協(xié)作的重要性也在本例的診治過(guò)程中充分體現(xiàn)，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)學(xué)科會(huì)診有助于明確診斷，及早治療。

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