張海霞 肖潔 龔晴意 段雄 申均 謝文全 袁磊

膀胱結(jié)石為泌尿系統(tǒng)的常見疾病之一，約占泌尿系結(jié)石58.8%，直徑在3.0 cm以內(nèi)的膀胱結(jié)石臨床較常見，大多數(shù)患者有刺激、創(chuàng)傷、梗阻、繼發(fā)感染等多種癥狀，但較大結(jié)石有時可無明顯癥狀[1]。膀胱結(jié)石多見于男性，結(jié)石直徑>5 cm的巨大膀胱結(jié)石患者中罕見女性[2-3]。本例患者為一女性巨大膀胱結(jié)石合并慢性腎功能不全、繼發(fā)性癲癇和泌尿系感染者，鑒于該類型疾病的臨床罕見性，可為女性巨大膀胱結(jié)石數(shù)據(jù)的收集和國人體質(zhì)調(diào)查積累資料，現(xiàn)將其診治過程報告如下。

病例資料

一、主訴及病史

患者女，47歲。因體檢發(fā)現(xiàn)膀胱結(jié)石1 d于2014年3月18日入院?；颊唧w檢發(fā)現(xiàn)膀胱結(jié)石1 d，自訴無明顯排尿中斷等不適，無尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿等不適。既往有“車禍外傷行開顱手術(shù)史”，有輸血史及外傷性癲癇史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。5 d前有癲癇病史發(fā)作約15余次，發(fā)作伴意識障礙，近1日以來未有發(fā)作。有吸煙史，偶飲酒，否認(rèn)重大精神創(chuàng)傷史，家族中無類似病史可詢。

二、體格檢查

體格檢查：體溫36.6℃，脈搏93次/分，呼吸20次/分，血壓138/95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清楚，檢查能合作。心、肺檢查無異常。顏面部無浮腫，雙下肢無水腫。?？茩z查：雙肋腹對稱、無異常隆起，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙輸尿管行程無壓痛，恥骨上區(qū)無壓痛，未捫及明顯包塊。

三、實驗室及輔助檢查

血常規(guī)：血紅蛋白74 g/L，白細(xì)胞12.1×109，血小板 436×109/L。血生化：血糖7.49 mmol/L、血尿素氮31.9 mmol/L、血清肌酐680 μmol/L、血尿酸727 μmol/L，電解質(zhì)基本正常。GHbA1c5.73%。尿常規(guī)：白細(xì)胞鏡檢3個/高倍視野、定量500/μl，尿蛋白(+++)。泌尿系統(tǒng)B超示，雙腎增大，直徑分別為52 mm(右)、51 mm(左)，形態(tài)規(guī)則，包膜完整，實質(zhì)明顯變薄，雙腎集合系統(tǒng)見分離暗區(qū)，雙輸尿管上段擴(kuò)張，膀胱充盈，壁增厚，皺襞加深，小梁、小房形成，腔內(nèi)可見一大小約72 mm×60 mm強(qiáng)回聲團(tuán)伴聲影，雙腎實質(zhì)血流減少(圖1)。腹部正位片示，盆腔膀胱區(qū)有一橢圓形分層致密高密度影，大小約70 mm×55 mm(圖2)。

圖1 一例無癥狀型巨大膀胱結(jié)石合并雙腎重度積水女性患者的泌尿系統(tǒng)B超檢查結(jié)果

圖2 一例無癥狀型巨大膀胱結(jié)石合并雙腎重度積水女性患者的腹部X線檢查結(jié)果(正位平片)

四、診斷及治療

手術(shù)前診斷；①膀胱結(jié)石；②慢性腎功能不全；③繼發(fā)性癲癇；④泌尿系統(tǒng)感染。入院控制尿路感染后。在完善手術(shù)前檢查后在連續(xù)硬膜外阻滯麻醉下，行恥骨聯(lián)合上膀胱切開取石術(shù)，術(shù)后采用國際標(biāo)準(zhǔn)游標(biāo)卡尺(±0.02 mm)測量，結(jié)石實際大小為72.10 mm×58.24 mm×47.26 mm，呈橢圓形，質(zhì)地堅硬，表面較光滑黃褐色(圖3A)；切面中間約0.6 cm厚度呈灰白色，內(nèi)層為棕褐色(圖3B)。結(jié)石成分分析示，最外層主要為草酸鈣，中間約1 cm主要為磷酸鈣，內(nèi)層主要為草酸鈣和尿酸結(jié)石?；颊哂谛g(shù)后7 d恢復(fù)良好，出院。

圖3 一例無癥狀型巨大膀胱結(jié)石合并雙腎重度積水女性患者的術(shù)后巨大膀胱結(jié)石實物標(biāo)本

討 論

流行病學(xué)資料顯示，5%～10%的人在其一生中至少發(fā)生過1次尿路結(jié)石，我國尿路結(jié)石的發(fā)病率為1%～5%，男女發(fā)病比例為3∶1。上尿路結(jié)石患者中，男女比例相近，下尿路結(jié)石患者中，男性明顯多于女性[4]。下尿路結(jié)石包括膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石，其膀胱結(jié)石發(fā)病率男女之比為10∶1。究其原因，主要是男性尿道長而細(xì)，且較彎曲，加之老年前列腺增生，易梗阻而誘發(fā)結(jié)石形成，一旦結(jié)石形成很難自行排出。而女性尿道相對短而直，即使有結(jié)晶沉淀，排出機(jī)會也大，不易積聚成石。即使成石，小結(jié)石也可排出。在臨床工作中，直徑小于3.0 cm的膀胱結(jié)石較多見，直徑大于4.0 cm的巨大膀胱結(jié)石少見[1]。本例女性巨大膀胱結(jié)石實屬罕見，合并慢性腎功能不全、繼發(fā)性癲癇和泌尿系感染則更為罕見。

膀胱結(jié)石按其發(fā)病原因，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性膀胱結(jié)石多發(fā)于男性，與營養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關(guān)，其發(fā)生率在我國已明顯降低。繼發(fā)性膀胱結(jié)石比前者多見，其病因主要為尿道狹窄、前列腺增生、膀胱憩室、神經(jīng)源性膀胱、膀胱內(nèi)異物和感染。結(jié)石形成機(jī)制中，尿路感染的菌落、膿塊、壞死組織等是構(gòu)成結(jié)石的核心，其中最常見的病原菌是變形桿菌，為產(chǎn)解脲酶的細(xì)菌且能將尿素分解成氨，堿化尿液，促使鈣和磷酸根化合成磷灰石。形成巨大膀胱結(jié)石主要原因是患病時間長，未能及時就診或誤診。膀胱結(jié)石較小時，患者的主要癥狀為結(jié)石卡在膀胱頸或尿道處，引起尿頻、尿急、尿痛、排尿困難及血尿等。但巨大結(jié)石往往癥狀不明顯，因而易于疏忽[5]。本例患者的巨大膀胱結(jié)石成分分析顯示，外、中、內(nèi)層分別主要為草酸鈣、磷酸鈣、草酸鈣和尿酸混合性結(jié)石，可能與患者感染、患病時間長、吸煙和飲酒等有關(guān)。B超提示患者雙腎重度積水，但其尚無明顯自覺癥狀，于體檢始發(fā)現(xiàn)膀胱結(jié)石至我院求診。其未能早期發(fā)現(xiàn)除了巨大結(jié)石本身癥狀隱匿外，可能與其因腦外傷繼發(fā)性癲癇有關(guān)。也有關(guān)于膀胱巨大結(jié)石致雙腎重度積水、腎衰竭的文獻(xiàn)報道[6]。巨大膀胱結(jié)石可引起自發(fā)性膀胱破裂且其并發(fā)癥發(fā)生率高，其所帶來的后果往往比結(jié)石本身更嚴(yán)重，因此在臨床工作中應(yīng)引起重視[7]。

根據(jù)本例患者臨床資料，診斷為巨大膀胱結(jié)石合并慢性腎功能不全、繼發(fā)性癲癇和泌尿系感染的診斷成立。膀胱結(jié)石的治療原則是取盡結(jié)石，去除病因。關(guān)于膀胱結(jié)石治療方案的選擇上，對于較小的膀胱結(jié)石的治療目前主要以各種腔鏡技術(shù)下的微創(chuàng)治療為主，其中以經(jīng)尿道碎石取石應(yīng)用最為廣泛[8]。對于巨大膀胱結(jié)石的治療，雖然近年有膀胱鏡聯(lián)合鈥激光碎石和恥骨上腎鏡聯(lián)合碎石清石系統(tǒng)治療的報道，但膀胱切開取石或碎石術(shù)有操作簡單、時間短、結(jié)石取凈率高，部分合并癥能同時處理的優(yōu)點，仍是目前臨床治療巨大膀胱結(jié)石合并嚴(yán)重并發(fā)癥的有效手段[2,9-10]。本例患者在控制尿路感染后，行恥骨聯(lián)合上膀胱切開取石術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。該例提示巨大膀胱結(jié)石癥狀隱匿，易引起腎積水等并發(fā)癥，確診后應(yīng)予積極治療，外科手術(shù)是主要治療手段。

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