曹晶珠+鄒大進

【摘要】?；目的?；觀察2型糖尿病患者給予西格列汀前后使用持續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）24小時血糖的變化。方法?； 針對住院的50例2型糖尿病患者， 予西格列汀前CGM持續(xù)監(jiān)測3 d， 口服該藥物16周后， CGM持續(xù)監(jiān)測3 d。比較給藥前后24小時平均血糖（MBG）、24小時血糖標準差（SDBG）、24小時血糖波動范圍， 平均血糖波動幅度（MAGE）、高血糖比例。 結(jié)果?； 給予西格列汀后MBG、SDBG、24小時血糖波動范圍、MAGE、高血糖比例均減少。結(jié)論?； 西格列汀可降低24小時血糖的平均水平及血糖的波動。

【關(guān)鍵詞】?；西格列??；CGM；24小時血糖波動；2型糖尿病

Effect of sitagliptin on 24-h glycemic changes with continuous glucose monitoring for patients with type 2 diabetes CAO Jing-zhu， ZOU Da-jin.Department of Endocrinology， Changhai Hospital， Second Military Medical University， Shanghai 200433， China

【Abstract】?；Objective?；To examine the effect of sitagliptin on 24 h glycemic changes with continuous glucose monitoring（CGM） for patients with type 2 diabetes. Methods?；Choosing 50 patients with type 2 diabetes who were admitted to our hospital. CGM was performed for 3 days before sitagliptin， after 16 weeks， administration for another 3 days . The average 24-h blood glucose level（MBG）， SD of the 24-h blood glucose level（SDBG）， 24-h glycemic fluctuation range， mean amplitude of glycemic excursions（MAGE） and hyperglycemic time periods were compared before and after administration. Results?；Sitagliptin decreased the MBG， SDBG， 24-h glycemic fluctuation range， MAGE and hyperglycemic time periods. Conclusion?；Sitagliptin decreases the average glycemic level and glycemic fluctuation.

【Key words】?；Sitagliptin； Continuous glucose monitoring； 24-h glycemic fluctuation糖尿病治療的目的是通過控制血糖使其接近于正常人的血糖范圍， 抑制病情進展及防治并發(fā)癥。糖化血紅蛋白是衡量血糖控制的主要指標。但多個流行病學(xué)及干預(yù)性研究均表明餐后高血糖是直接且獨立的心血管疾病的危險因子[1]。基于以上發(fā)現(xiàn)， 國際糖尿病聯(lián)盟在2007年發(fā)表餐后血糖管理的指南[2]。該指南表明管理餐后高血糖的重要性， 建議用持續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS）來評估餐后血糖變化。近期多項研究已表明DPP-4抑制劑能有效改善血糖、糖化血紅蛋白、胰島功能等指標[3]。為明確口服該藥物后對血糖波動的影響， 本研究通過CGM來監(jiān)測口服該藥物前后血糖的變化。

1?；資料與方法

1. 1?；一般資料?；選擇在本院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者。選擇標準是年齡在28～87歲之間， 糖化血紅蛋白在7.6%～13.2%之間。符合以下幾條標準需被排除：①1型糖尿?。ü劝彼崦擊让缚贵w陽性， C肽水平<0.5 μg/L）；②近3個月有嚴重感染及心腦血管事件；③近3個月因免疫性疾病予口服糖皮質(zhì)類激素治療；④合并急性或慢性胰腺炎；⑤合并甲狀腺功能亢進癥或減退癥。

1. 2?；研究方法?；患者入院后， 配合控制飲食、運動及使用口服降糖藥， 予連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM， 機器型號為美敦力MMT 7102W）共3 d。32例患者在使用格華止基礎(chǔ)上予西格列汀口服， 18例患者在使用達美康基礎(chǔ)上予西格列汀口服。16周后再次予CGM監(jiān)測3 d， 并復(fù)查糖化血紅蛋白。

1. 3?；監(jiān)測指標?；使用美敦力CGMS監(jiān)測血糖， 該系統(tǒng)每5分鐘記錄1次組織間液葡萄糖濃度， 每天可獲得288個血糖值， 監(jiān)測范圍為2.2～22.2 mmol/L， 監(jiān)測期間至少4次/d以上指端毛細血管以校正監(jiān)測結(jié)果。通過專用分析軟件（CGMSSoftware 3.0對）CGMS的數(shù)據(jù)進行分析， 比較給藥前后如下參數(shù)：①24小時平均血糖（MBG）， 指24小時所有血糖值的平均值。②24小時血糖標準差（SDBG）， 指24小時所有血糖值的離散程度。③24小時血糖波動范圍， 指血糖平均值和連續(xù)血糖曲線之間的所有面積。④平均血糖波動幅度（MAGE）， 指監(jiān)測期間血糖波動幅度>1個SDBG為有效波動， 從波動峰值到谷值方向計算波動幅度， MAGE為所有有效波動的平均值。⑤高血糖比例， 指血糖>10 mmol/L的血糖值占24小時所有血糖值的比例。endprint

1. 4?；統(tǒng)計學(xué)分析?；應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件， 計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 組間比較用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以百分率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2?；結(jié)果

表1顯示患者的背景資料， 分別列出了年齡、性別、糖化血紅蛋白、C肽、使用藥物的相關(guān)資料。二甲雙胍和磺脲類是最常用的聯(lián)合用藥。表2是給藥前后3 d CGM監(jiān)測數(shù)據(jù)的平均值。顯示MBG、血糖波動范圍、MAGE及高血糖比例明顯下降（P<0.05）。50例受試者只有1例給藥前出現(xiàn)低血糖（<3.9 mmol/L）， 比例為22%， 時間為0：00～6：00點， 給藥后第1天降至6%， 給藥后第2天降至0。但SDBG、HbA1C雖有下降， 但P>0.05， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所有參數(shù)都表明加用西格列汀后血糖改善， 更趨于平穩(wěn)。

表1?；基本資料

參數(shù) 數(shù)值

年齡（歲） 60.9±7.6

性別（男/女） 31 /19

體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2） 26.2±5.3

糖化血紅蛋白（%） 9.7±2.5

空腹C肽（μg/L） 1.37±0.21

餐后2 hC肽 （μg/L） 3.28±0.42

合并高血壓（n） 36

治療方案（n）聯(lián)用二甲雙胍（格華止850 mg， 2/d） 32

聯(lián)用磺脲類藥物（達美康 60 mg， 1/d） 18

表2?；給藥前后各指標比較（ x-±s， n=50）

項目 第1～3天 16周后， 第1～3天 P

MBG （mmol/L） 10.07±2.06 7.61±0.89 0.002

SDBG （mmol/L） 2.63±1.00 1.62±0.27 0.014

血糖波動范圍mmol/（hr·L） 43.92±15.96 24.75±6.16 0.003

MAGE mmol/（hr·L） 4.81±1.60 2.62±0.44 0.004

高血糖比例

（%） 41.20 ±23.18 18.50 ±13.10 0.001

HbA1C（%） 9.76 ±2.53 8.24 ±1.24 0.013

3?；討論

CGMS可詳細記錄多個時間點的血糖， 常規(guī)自我血糖監(jiān)測只能部分記錄。同時可直觀的看到24小時血糖的變化及浮動范圍。常規(guī)方法無法監(jiān)測到的無癥狀低血糖也可用軟件記錄分析[4]。

DPP-4抑制劑增加GLP-1的濃度， 是一種血糖依賴性的促胰島素分泌的多肽， 促進胰島素分泌并抑制胰高血糖素， 最終改善高血糖[5]。該類藥物是血糖依賴性的， 在糖化血紅蛋白相同的患者通過減小24小時血糖的波動促進血糖的改善[6]。本研究在原有口服降糖藥基礎(chǔ)上加用西格列汀改善了血糖的波動， 這種作用主要源于餐后高血糖的改善。因此西格列汀成為一個改善餐后血糖更適合的藥物， 減低血糖峰值及阻止大血管并發(fā)癥。

DPP-4抑制劑在一些低血糖鉗夾試驗中被發(fā)現(xiàn)能顯著增加血液中胰高血糖素的水平[7]。除了直接刺激胰島β細胞上的胰島素受體， 腸促胰島素類激素還有多種的生物學(xué)活性[8]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)有胰高糖素樣肽-1受體的表達[9]， 并且一項臨床前期研究表明中樞神經(jīng)系統(tǒng)中胰高糖素樣肽-1的信號控制著葡萄糖的攝取及在周緣組織的生產(chǎn)。因此西格列汀能夠經(jīng)由神經(jīng)系統(tǒng)維持血糖的動態(tài)平衡， 增加腸促胰島素的活性[10]， 同時直接增加胰島β細胞的活性[11]。

一項Yutaka Mori完成的研究中指出， 口服西格列汀2 d后可明顯改善血糖波動的相關(guān)指標[12]。本研究觀察16周后， 血糖波動指標明顯改善， 但糖化血紅蛋白下降幅度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。同時發(fā)現(xiàn)僅1例患者給藥前出現(xiàn)低血糖， 比例為22%， 時間為0：00～6：00。可能與入選患者糖化血紅蛋白較高， 且入選患者治療方案未使用胰島素均為口服一種降糖藥有關(guān)。

綜上所述， 針對血糖波動較大， 尤其老年人合并心血管事件口服西格列汀可能更多獲益， 避免血糖波動及低血糖加重死亡風(fēng)險。但長期口服西格列汀能否持續(xù)獲得血糖飄逸幅度的減少， 仍需更大樣本及長時間的隨訪研究加以證實。

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[收稿日期：2014-03-28]endprint