佟金諭 王建秀 郭婷

壓瘡（pressure ulcer）的預(yù)防和護(hù)理是臨床基礎(chǔ)護(hù)理工作的重要組成部分，其發(fā)生率、現(xiàn)患率成為評價基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。而護(hù)理質(zhì)量作為護(hù)理工作的基礎(chǔ)和核心，是體現(xiàn)護(hù)理人員護(hù)理理論知識、技術(shù)水平、工作態(tài)度和護(hù)理效果的總和[1]。提高護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理管理永恒的目標(biāo)，隨著科學(xué)的管理理念逐漸向護(hù)理管理滲透，質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（continuous quality improvement，CQI）已被護(hù)理管理者廣泛接受并應(yīng)用于臨床護(hù)理管理實(shí)踐。CQI強(qiáng)調(diào)重視過程的持續(xù)改進(jìn)，是一種以追求更好的效果和更高的效率為目標(biāo)的持續(xù)活動，不斷地尋求改進(jìn)的機(jī)會。目前狹義的CQI是指1999年由美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會（The Joint Commissionon Accreditation of Health care Organization，JCAHO）定義的“實(shí)現(xiàn)一個新水準(zhǔn)運(yùn)作的程序，而且質(zhì)量是超前水平的”[2]?，F(xiàn)對本院2004-2013年壓瘡管理中的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)作如下介紹。

1 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)在壓瘡管理中的實(shí)施

1.1 背景和趨勢 壓瘡是一個全球性的健康問題，其發(fā)生是多種因素作用下，皮膚內(nèi)外環(huán)境和自身內(nèi)條件改變所引起的皮膚損傷。而20世紀(jì)后半葉國內(nèi)護(hù)理界認(rèn)為：院內(nèi)壓瘡的發(fā)生歸咎于護(hù)理不當(dāng)，是護(hù)士的恥辱；同時護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)也認(rèn)定，院內(nèi)壓瘡發(fā)生率為“0”[3]，導(dǎo)致醫(yī)院壓瘡普遍上報率為“0”的這樣一種不正常的狀態(tài)。以本院壓瘡管理為例，2004年前資料顯示壓瘡發(fā)生率均為“0”，無高危上報率。隨著中國社會老齡化進(jìn)程，疾病譜的改變及醫(yī)療救治能力的不斷提升，高齡、合并癥、危急重癥患者醫(yī)院收治率不斷增加，使得壓瘡的發(fā)生率“欲蓋難掩”，而患方維權(quán)意識的不斷增強(qiáng)，也督促護(hù)理人員必須用科學(xué)的方法來管理和評價這項基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量。21世紀(jì)初全面質(zhì)量管理（TQM）和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）被廣泛用于醫(yī)療質(zhì)量管理中并卓有成效[4]，同時也日益受到國內(nèi)護(hù)理管理者們的關(guān)注和重視。2004年起本院護(hù)理部應(yīng)用CQI全面建立護(hù)理質(zhì)量管理體系，壓瘡管理系統(tǒng)實(shí)行“專管模式”。

1.2 工具選擇 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）理論框架融合了系統(tǒng)論的根本原因分析，是對工作中潛在的問題進(jìn)行發(fā)現(xiàn)和更正，以增加工作成果的價值，而不過分關(guān)注個體的失誤[1]。質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的工具有：PDCA/PDSA循環(huán)模式、護(hù)理風(fēng)險管理、ISO9000族質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，本院選擇了CQI的基本模式PDCA循環(huán)理論作為護(hù)理質(zhì)量控制運(yùn)行模式。在壓瘡管理專業(yè)系統(tǒng)建立中，筆者選擇了國際上效度、信度較高的Norton、Braden評分表為評估依據(jù)，制定上報子系統(tǒng)；選擇NPUAP和EPUAP以循證為基礎(chǔ)的壓瘡分期和壓瘡預(yù)防治療建議（指南），結(jié)合本院實(shí)際情況，制定預(yù)防、治療、護(hù)理措施及評價標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 實(shí)施方法

1.3.1 計劃（P） 制定并逐步修訂完善各級人員壓瘡管理職責(zé)、制度，評估、上報制度及流程，壓瘡預(yù)防護(hù)理治療規(guī)范，評估表、上報表、跟蹤表、壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度科室上報表、壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度統(tǒng)計表等。

1.3.2 執(zhí)行（D） 有研究顯示：護(hù)理人員對壓瘡危險因素的認(rèn)識和預(yù)防觀念的建立將直接影響著壓瘡發(fā)生率[5]。故培訓(xùn)是對各種制度、措施執(zhí)行與落實(shí)的基礎(chǔ)，護(hù)理部自2005年1月成立了壓瘡管理專員，隸屬于本院護(hù)理質(zhì)量控制委員會，成員多次參加全國壓瘡及造瘺口護(hù)理培訓(xùn)，掌握一定的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐經(jīng)驗；并且定期分批分層次外派學(xué)習(xí)、專題培訓(xùn)、壓瘡會診等多形式對全院護(hù)理人員進(jìn)行壓瘡護(hù)理的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，統(tǒng)一認(rèn)識，掌握壓瘡危險因素的評估及預(yù)防和護(hù)理的新理論、新技術(shù)，為執(zhí)行打下良好基礎(chǔ)。

1.3.3 檢查（C） 多形式參與如夜班護(hù)士長查房、全院季度質(zhì)控、科室壓瘡監(jiān)管員協(xié)同護(hù)士長完成科內(nèi)壓瘡評估和措施落實(shí)、護(hù)理部壓瘡專管員對每一例高危上報患者住院期間進(jìn)行全程督導(dǎo)（自科室高危上報之日起，于24 h內(nèi)完成床邊評估，確認(rèn)壓瘡高危因素，并對高危及壓瘡患者整體病情、局部皮膚、護(hù)理措施的跟蹤記錄）。

1.3.4 處理（A） 有兩部分構(gòu)成：首先是評估表、上報表、跟蹤表等表格的設(shè)計，體現(xiàn)出對單個病例的討論、分析、追蹤和改進(jìn)；另外護(hù)理部和各臨床科室均建立《壓瘡質(zhì)量控制管理資料冊》，科室壓瘡監(jiān)管員協(xié)同護(hù)士長完成科室培訓(xùn)及高危和I度壓瘡患者評估和措施落實(shí)，并對相應(yīng)資料定期進(jìn)行討論、分析和改進(jìn)上傳護(hù)理部；護(hù)理部壓瘡監(jiān)管員對全院跟蹤資料、上報資料定期討論、分析和改進(jìn)，將新問題及改進(jìn)措施進(jìn)入下一階段PDCA循環(huán)。

1.4 階段性目標(biāo)和成效

1.4.1 2004年底 護(hù)理部通過外派培訓(xùn)及國內(nèi)外大量文獻(xiàn)資料的檢索和信息整合，認(rèn)為從全面建立健全護(hù)理質(zhì)量管理體系的角度，建立本院壓瘡管理評估和預(yù)防系統(tǒng)事在必行，設(shè)計自制《壓瘡評分量表》、《壓瘡預(yù)防護(hù)理跟蹤表》，建立壓瘡上報制度，激勵與處罰并舉機(jī)制，鼓勵科室上報，并在護(hù)理質(zhì)量管理委員會下設(shè)立壓瘡專管人員，對全院上報壓瘡及高危進(jìn)行住院期間全程跟蹤管理。

1.4.2 2005-2007年底 壓瘡管理初期護(hù)理部統(tǒng)一管理標(biāo)準(zhǔn)，不斷分批、分層次進(jìn)行壓瘡管理新理論、新技術(shù)的全員培訓(xùn)。在此基礎(chǔ)上重點(diǎn)抓各項制度、評估上報系統(tǒng)的落實(shí)，提高高?；颊呒皦函徤蠄舐剩偈箟函徃〕鏊娼邮芄芾?。為杜絕瞞報、漏報現(xiàn)象，通過激勵機(jī)制，鼓勵科室上報；對瞞報、漏報給予重罰。完善監(jiān)督機(jī)制，在危重患者上報制度的基礎(chǔ)之上，要求每日護(hù)士長夜查房對全院危重患者逐一訪查，解決兩方面的問題，以杜絕漏報，督察預(yù)防護(hù)理措施的實(shí)施情況。其內(nèi)容包括全身皮膚情況、壓瘡預(yù)防和護(hù)理措施是否到位，這一舉措促進(jìn)了危重患者全天候的基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量。

壓瘡管理中后期在進(jìn)一步完善壓瘡高危預(yù)警制度、上報制度及流程的基礎(chǔ)上，制定本院院內(nèi)獲得性壓瘡的評定標(biāo)準(zhǔn)（入院時評估皮膚完整、無淤傷或發(fā)紅，至出院前出現(xiàn)的壓瘡，包括瘀傷或發(fā)紅；院外帶入的壓瘡，住院期間分期、面積加重者）；重點(diǎn)規(guī)范護(hù)理措施（減壓裝置、翻身單的使用、統(tǒng)一臥床患者標(biāo)準(zhǔn)翻身法、傷口濕性愈合理念及處理方法等）。護(hù)理部壓瘡專管員全面督導(dǎo)壓瘡規(guī)范化護(hù)理落實(shí)，通過以上的工作使本院壓瘡的預(yù)防護(hù)理形成制度化、程序化、規(guī)范化的管理，以下資料充分顯示本院壓瘡管理中上報、措施落實(shí)等的成效（圖1）。

圖1 2005-2011年壓瘡患者發(fā)生情況

1.4.3 2008-2010年底 從2005年起本院的壓瘡管理逐漸克服瞞報、漏報情況，并逐步收集整理得到入院后產(chǎn)生或院外帶入的壓瘡發(fā)生基數(shù)及臨床現(xiàn)存的護(hù)理問題，但同時筆者也發(fā)現(xiàn)臨床實(shí)際工作中，難以完全避免壓瘡的發(fā)生，這一觀念正逐漸被我國護(hù)理界接受，國內(nèi)的文獻(xiàn)中出現(xiàn)了“難免壓瘡”這一概念[6]?；谝陨嫌^點(diǎn)，衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南（試行）申報了難免壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)：以強(qiáng)迫體位（重要臟器衰竭、生命體征不穩(wěn)定等因病情需要嚴(yán)格限制翻身）為基本條件，伴有5項危險因素中的一項或幾項：（1）高齡 >70 歲；（2）白蛋白 <30 g/L；（3）極度消瘦；（4）高度水腫；（5）大小便失禁[7]。通過對壓瘡高危因素的長時間綜合評價和跟蹤記錄，筆者發(fā)現(xiàn)以此標(biāo)準(zhǔn)評定“難免壓瘡”有些寬松。

護(hù)理質(zhì)量評價是護(hù)理管理工作的一項重要內(nèi)容，科學(xué)合理的護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)不僅可以有效評價護(hù)理質(zhì)量、還可以鑒別護(hù)理工作中存在的問題，從而指導(dǎo)護(hù)理工作者針對問題對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行控制和改進(jìn)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。在此基礎(chǔ)上2008年申請科研立項，搜集2005年4月-2008年12月本院住院期間壓瘡資料，通過對壓瘡高危因素及壓瘡護(hù)理措施進(jìn)行單因素分析，研究制定出《難免壓瘡高危因素及護(hù)理質(zhì)量評分表》[8]，提出在壓瘡護(hù)理質(zhì)量管理體系中不僅要重視患者全身和局部的病情評估，皮膚管理也應(yīng)是壓瘡護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控的一部分。通過此表能更公平、客觀的評價護(hù)理人員的工作，對如何認(rèn)定“難免壓瘡”、如何評價“護(hù)理措施”、如何控制“護(hù)理質(zhì)量”起到推動作用。

依照壓瘡預(yù)防指南全面動態(tài)地對住院患者進(jìn)行預(yù)測，并預(yù)見性實(shí)施預(yù)防措施，對壓瘡發(fā)生高?；颊呓o予更多的重視和規(guī)范科學(xué)的預(yù)防護(hù)理是防范壓瘡發(fā)生和降低壓瘡費(fèi)用的關(guān)鍵[9-10]。依據(jù)NPUAP-EUAP提供的《壓瘡治療指南》及《成人壓瘡預(yù)測和預(yù)防實(shí)踐指南》[11]，從體位管理、潮濕管理、營養(yǎng)管理、傷口管理等角度結(jié)合我院實(shí)際能力修訂《壓瘡預(yù)防護(hù)理指南》、《壓瘡護(hù)理治療規(guī)范》等。

1.4.4 2011-2013年 以“三甲”評審標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，以《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2015）》提出的加強(qiáng)?？谱o(hù)理隊伍建設(shè)為發(fā)展目標(biāo)，本院護(hù)理部積極發(fā)展、組建院內(nèi)虛擬護(hù)理?？平M，“傷口護(hù)理組”也就應(yīng)運(yùn)而生，壓瘡并入傷口管理。

隨著傷口護(hù)理組成員曾加，建立了“分層次網(wǎng)絡(luò)式”管理模式，首先將“護(hù)理風(fēng)險管理”意識納入傷口管理中，整合《入院評估表》，對患者入院期間實(shí)行皮膚（壓瘡、傷口）100%的評估及再評估；同時重點(diǎn)對2008-2010年底的資料，進(jìn)行總結(jié)、分析、評價、處理，再度重新修訂評估表及跟蹤表及相關(guān)制度：提升高危跟蹤分值，體現(xiàn)對評估表的質(zhì)量控制，完善上報表中Ⅱ度及以上壓瘡討論內(nèi)涵，對院內(nèi)發(fā)生Ⅱ度及以上壓瘡案例必須進(jìn)行護(hù)理查房及時完成分析討論制定整改措施，逐漸規(guī)范壓瘡統(tǒng)計學(xué)評價檢測指標(biāo)，對壓瘡個例有分析及改進(jìn)措施；同時有季度、年度及3～5年的階段性分析、整改。

2 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)在壓瘡管理中的應(yīng)用體會

2.1 護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn) 如何進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)一直是護(hù)理管理者探索與實(shí)踐的課題，從應(yīng)用范圍來看，護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)多用于對臨床護(hù)理實(shí)踐的指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題、分析原因，進(jìn)而采取相應(yīng)措施，以期達(dá)到護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的[12]。借助PDCA循環(huán)理論這種科學(xué)工作程序開展壓瘡質(zhì)量管理活動在我院已逐漸顯現(xiàn)成效，較好地提高了壓瘡護(hù)理質(zhì)量。

2.2 PDCA循環(huán) PDCA循環(huán)是CQI的基本模式，包括4個階段8個步驟：4個階段：計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Act）。8 個步驟：（1）分析現(xiàn)狀找出問題；（2）分析各種影響因素；（3）找出主要因素；（4）采取措施，制定計劃；（5）執(zhí)行制定的措施計劃；（6）檢查結(jié)果；（7）標(biāo)準(zhǔn)化；（8）遺留下來的問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)[12]。結(jié)合目前等級醫(yī)院評審的ABCD評價標(biāo)準(zhǔn)簡單介紹如下：計劃（P）：設(shè)計制定C層面中要求的職責(zé)、制度、流程、常規(guī)、規(guī)范等；執(zhí)行（D）：對C層面中各項制度、流程、措施等的落實(shí)；檢查（C）：設(shè)計評價方式，完成B層面中要求的職能部門（護(hù)理部或各級）對C層面中的落實(shí)內(nèi)容進(jìn)行督促、檢查 、總結(jié)、反饋；處理（A）：A層面要求護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有成效，一方面通過統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示護(hù)理質(zhì)量成效，另一方面對現(xiàn)存問題找原因、找方法，重新修定計劃（P），進(jìn)入持續(xù)改進(jìn)循環(huán)圈。通過以上的方法，對現(xiàn)存的護(hù)理措施、護(hù)理效果不斷進(jìn)行評價，并及時提出新方案，使壓瘡護(hù)理質(zhì)量及壓瘡管理水平循環(huán)上升。

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