田華 張劍虹
機械通氣是ICU中呼吸衰竭患者不可缺少的常用治療手段,但機械通氣的使用大大增加了呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生風險,其發(fā)生率國外報道9.30%~30.50%,病死率高達20.00%~71.00%[1-2]。我國近年來的研究報道,VAP的發(fā)病率為41.53%~61.02%,病死率為33.33%~37.76%[3-4]。VAP是醫(yī)院感染死亡的主要原因之一[5]。腸內(nèi)營養(yǎng)時胃內(nèi)容物的反流和吸入是VAP發(fā)生的重要原因[6]。如何采取相應的預防措施降低VAP的發(fā)生率是目前的研究重點。本研究探討間斷胃腸減壓對進行腸內(nèi)營養(yǎng)機械通氣患者VAP發(fā)生率的影響。
1.1 一般資料 選擇2007年9月-2012年9月本院入住ICU行機械通氣治療的患者90例,按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組。觀察組45例,男29例,女16例;年齡(54.56±5.72)歲;其中重癥肺炎16例,慢性阻塞性肺病15例,急性呼吸窘迫綜合征5例,胸外傷5例,肺癌根治術(shù)4例。對照組45例,男30例,女15例;年齡(51.49±9.00)歲;其中重癥肺炎17例,慢性阻塞性肺病13例,急性呼吸窘迫綜合征8例,胸外傷3例,肺癌根治術(shù)2例,胸腺瘤并肌無力術(shù)后2例。所有病例均建立人工氣道(氣管切開或氣管插管),機械通氣時間為2~18 d,氣囊管理均采用專用套囊測壓表評估氣囊壓力,每4~6小時放氣一次,3~5 min/次。行機械通氣后即留置鼻胃管,兩組患者在性別、年齡、病情、病種方面比較差異均無統(tǒng)計學意義,具有可比性(P>0.05)。
1.2 方法 兩組均采用鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)方法,觀察組同時采用間斷胃腸減壓操作方法。
1.2.1 置管方法 用鋼絲引導法留置經(jīng)鼻喂養(yǎng)管CH/FR15,統(tǒng)一將胃管遠端置于胃的幽門部,置入胃管的長度為45~55 cm,置胃管后行床旁X線檢查,以確認胃管的位置。用膠布或一次性鼻貼固定鼻竇兩側(cè)及面頰部,胃管開端反折,用紗布包好,以T形夾夾緊,用別針固定于床單上。逐日用20 mL生理鹽水沖刷2次,防止胃管因堵塞或胃液黏稠而引流不暢。常規(guī)對患者進行口腔護理。
1.2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)方法 (1)置管成功當天遵醫(yī)囑開始腸內(nèi)營養(yǎng)。使用一次性使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注器、夾式輸液恒溫器和腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。輸注腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液時,床頭高度30°~45°,保持溫度37~40 ℃,速度≤120 mL/h,持續(xù)勻速滴入。第1天腸內(nèi)泵入5%葡萄糖鹽水500 mL,速度為20 mL/h。第2天輸注腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液500 mL,輸注速度均由20~40 mL/h開始,每24小時增加10~20 mL/h,逐漸增加至80~100 mL/h,根據(jù)患者病情及耐受情況隨時調(diào)整速度和用量。24 h腸內(nèi)泵入總量500~1500 mL。(2)觀察組:同時采用間斷胃腸減壓操作方法[7-8]:腸內(nèi)營養(yǎng)液持續(xù)泵入3 h后,停止泵入營養(yǎng)液30 min,連接一次性負壓引流瓶進行胃腸減壓,持續(xù)30 min。值班護士每4小時觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色并記錄。引流液<100 mL/次增加輸注速度,<200 mL/次維持原速度,≥200 mL/次暫停輸入,告知值班醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予胃動力藥物。(3)對照組:密切觀察患者的耐受情況,若出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等情況,告知值班醫(yī)生并遵醫(yī)囑減慢泵入速度或停止泵入;若患者無不適,則增加泵入速度及量。
1.2.3 痰標本采集和胸部影像學檢查方法 兩組患者建立人工氣道當天采集痰液標本送培養(yǎng),同時行床旁X線胸片檢查,以確定有無肺部感染,了解胃管遠端的位置。第3、6、9、12天分別進行痰培養(yǎng)(連續(xù)送檢3次)和床旁X線胸片檢查。
1.3 觀察指標 觀察兩組患者2周內(nèi)出現(xiàn)嗆咳、嘔吐、X線胸片浸潤影改變和痰培養(yǎng)陽性例數(shù),比較兩組患者VAP的發(fā)生率。
1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理,計數(shù)資料采用 字2檢驗,以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。
觀察組4例(8.9%)因嚴重VAP而改為在胃鏡下置入鼻腸管;對照組17例(37.8%)因為嚴重VAP而改變了營養(yǎng)方式,其中10例在胃鏡下置入鼻腸管,7例改為靜脈營養(yǎng)支持。兩組患者癥狀、X線胸片浸潤影、痰培養(yǎng)陽性率、VAP發(fā)生率比較見表1。
表1 兩組觀察指標比較
VAP是機械通氣治療中常見的嚴重并發(fā)癥。VAP的發(fā)病機制與多種因素有關(guān),包括患者自身免疫功能下降、呼吸道的防御功能發(fā)生障礙,同時氣管插管造成有足夠數(shù)量或足夠強的致病菌到達下呼吸道,導致發(fā)病。機械通氣患者胃黏膜易缺血、缺氧,胃蠕動、排空速度減慢,易發(fā)生營養(yǎng)液潴留。機械通氣可增加患者的腹壓,易導致胃內(nèi)容物反流及誤吸。氣管插管本身可抑制吞咽活動,人工氣道患者多有聲門關(guān)閉、吞咽障礙及咳嗽反射降低,使患者咽喉的保護性反射消失。加之氣管插管內(nèi)吸痰刺激患者咳嗽,增加腹壓,胃內(nèi)容物易反流導致患者誤吸。同時,機械通氣患者經(jīng)鼻胃管進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持,鼻胃管使食道下括約肌關(guān)閉受阻,容易發(fā)生誤吸。胃內(nèi)容物的反流和吸入是發(fā)生VAP的重要原因[9-10]。劉慶華等[11]研究顯示,機械通氣患者存在胃-肺感染途徑,消化道可能是VAP重要病原菌來源之一,反流和誤吸的發(fā)生率高低與胃內(nèi)容物的多少有直接關(guān)系[12]。經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)時容易發(fā)生胃潴留,更增加了VAP的發(fā)生率[13]。
本研究采取間歇性腸內(nèi)營養(yǎng)的方法,將營養(yǎng)液持續(xù)泵入3 h,停止泵入營養(yǎng)液30 min,可間斷性誘導胃酸短暫的升高,保持胃液pH值在正常范圍內(nèi),有助于抑制上消化道細菌的生長,降低發(fā)生VAP的風險。腸內(nèi)營養(yǎng)期間同時行間斷胃腸減壓,既保證了患者有效的營養(yǎng)支持,又避免因嗆咳、嘔吐引起的誤吸。本研究中,觀察組患者發(fā)生嗆咳、嘔吐、胸片浸潤陰影、痰培養(yǎng)陽性例數(shù)明顯減少(P<0.05),VAP發(fā)生率明顯降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)同時行間斷胃腸減壓能明顯降低VAP的發(fā)生率,從而縮短住院時間,減低患者費用。
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