龍憲桂

摘要：隨著《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的出臺(tái)，縣級(jí)公立醫(yī)院改革提上議事日程。建立科學(xué)合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制勢在必行，取消藥品加成，提高體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格制定，以及提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格以彌補(bǔ)取消藥品加成帶來的損失并切實(shí)減輕患者醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，健全醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測體系，本文分析了原價(jià)格體制存在的缺陷并就如何規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，合理調(diào)整政府定價(jià)范圍，改進(jìn)定價(jià)方法，不斷適應(yīng)人民群眾日益增長的醫(yī)藥衛(wèi)生需求和促進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；機(jī)制；剖析

深化縣級(jí)公立醫(yī)院改革是落實(shí)醫(yī)改工作的重點(diǎn)，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制是關(guān)健環(huán)節(jié)，推進(jìn)醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成，將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道，建立新型醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制和價(jià)格管理機(jī)制，健全醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制，緩解醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)性矛盾，有效控制醫(yī)藥費(fèi)用，促進(jìn)醫(yī)院不斷改善服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，為廣大群眾提供安全、有效、方便、價(jià)康的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

一、原有價(jià)格體制在運(yùn)行中表現(xiàn)出不適應(yīng)方面

（一）醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制和結(jié)構(gòu)不合理

原體系中價(jià)格形成機(jī)制和結(jié)構(gòu)不合理，物價(jià)部門對(duì)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)時(shí)沒有考慮醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生定價(jià)含糊，沒有分級(jí)定價(jià)。按現(xiàn)在貴州省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，如一般的縣級(jí)二甲醫(yī)院普通門診掛號(hào)費(fèi)為05元，診查費(fèi)為2元，醫(yī)生的勞務(wù)價(jià)值與專業(yè)技術(shù)不匹配，再如一級(jí)護(hù)理收費(fèi)一日僅6元，而需要護(hù)士每15-30分鐘巡視觀察一次，根據(jù)病情測量生命體征，進(jìn)行護(hù)理評(píng)估及一般性生活護(hù)理，同時(shí)還要作好衛(wèi)生宣教和出院及術(shù)后指導(dǎo)，沒有考慮醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)價(jià)值、勞動(dòng)強(qiáng)度和風(fēng)險(xiǎn)。

（二）藥品價(jià)格雖經(jīng)過招標(biāo)采購，但價(jià)格反而虛高

雖然藥品由省級(jí)機(jī)構(gòu)集中招標(biāo)采購，但招標(biāo)過程不透明，公眾根本無從了解，沒有考慮區(qū)域，醫(yī)院等級(jí)、供貨路程遠(yuǎn)近等因素，形成普藥基藥邊遠(yuǎn)地區(qū)和交通不便的地方欠缺，新藥特藥難購買。藥品的集中招標(biāo)形成了壟斷的局面，藥品價(jià)格居高不下，在城市醫(yī)院醫(yī)藥代表仍在活躍，在利益面前，部分醫(yī)務(wù)人員開大處方，開新特藥，直接加重了病人的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。另外藥品流通環(huán)節(jié)過多，藥品從出廠到醫(yī)院要經(jīng)過代理商、配送商、分銷商三個(gè)環(huán)節(jié)，層層盤剝、級(jí)級(jí)加價(jià)，導(dǎo)致醫(yī)院藥品進(jìn)價(jià)遠(yuǎn)高于藥品出廠價(jià)。醫(yī)藥購銷領(lǐng)域中商業(yè)賄賂嚴(yán)重，醫(yī)院藥品監(jiān)督機(jī)構(gòu)形同虛設(shè)，監(jiān)督不到位，沒有真正發(fā)揮其職能作用。

（三）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的制定跟不上社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展變化和物價(jià)上漲

制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的人主要為物價(jià)部門人員，對(duì)醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目和技術(shù)及勞動(dòng)強(qiáng)度知之甚少，想當(dāng)然制定，與實(shí)際工作相脫節(jié)，所需的材料和設(shè)備價(jià)格隨著市場價(jià)格變動(dòng)而不斷變化，醫(yī)生勞務(wù)價(jià)值一定多年，比如貴州省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格仍按2011年制定的標(biāo)準(zhǔn)，有的項(xiàng)目還執(zhí)行2006年的標(biāo)準(zhǔn)，社會(huì)GDP和人均收入增長了好幾倍，物價(jià)上漲，但醫(yī)療服務(wù)價(jià)格一成不變，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不能有效地反映醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的變化，難以引導(dǎo)醫(yī)療資源的合理配置。新技術(shù)新項(xiàng)目審批過程遲緩，一些新醫(yī)療技術(shù)和治療手段收費(fèi)定價(jià)缺少依據(jù)，間接造成醫(yī)患關(guān)系緊張，也影響了醫(yī)務(wù)人員的積極性和創(chuàng)新性。

（四）政府對(duì)衛(wèi)生投入機(jī)制不完善，力度不夠。

政府投入不足，政府對(duì)衛(wèi)生投入機(jī)制不完善。對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)助杯水車薪，在藥品差價(jià)收入取消后，醫(yī)院只能依靠財(cái)政補(bǔ)助收入與醫(yī)療服務(wù)收入生存和發(fā)展，隨著人們生活水平的提高，對(duì)就醫(yī)環(huán)境和條件的要求也越來越高，行業(yè)競爭也進(jìn)入白熱化，為了爭奪病人，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)下大力度改擴(kuò)建病房，不顧自身經(jīng)濟(jì)狀況，不斷更新設(shè)備和上馬大項(xiàng)目，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，財(cái)政補(bǔ)償?shù)谋壤齼H占整個(gè)醫(yī)院支出的3%～5%，即維持醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的費(fèi)用大部分要靠單位自籌。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不向病人提供高利潤的設(shè)備病理檢查和藥品。如何合理調(diào)節(jié)看病貴與醫(yī)院虧損這一矛盾，既能調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性又能減少病人的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，成為新的課題。

二、存在問題的解決辦法及建議

（一）建立科學(xué)合理的醫(yī)藥價(jià)格機(jī)制

規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理，對(duì)非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)，實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)，其余由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價(jià)。規(guī)范公立醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格按照扣除財(cái)政補(bǔ)助的服務(wù)成本制定，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合理成本和技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，建立醫(yī)用設(shè)備、儀器價(jià)格監(jiān)測，檢查治療服務(wù)成本及其價(jià)格定期調(diào)整制度，放權(quán)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（二）提高體現(xiàn)技術(shù)和勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

醫(yī)院應(yīng)逐步提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的診療、手術(shù)、護(hù)理等項(xiàng)目價(jià)格，首先核定醫(yī)院一個(gè)年度藥品加成總量，其中的10%由政府財(cái)政進(jìn)行補(bǔ)償，10%由醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理自我消化，還有80%通過提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來進(jìn)行彌補(bǔ)。提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格同時(shí)要調(diào)整醫(yī)保農(nóng)保報(bào)銷政策，不能加重病人負(fù)擔(dān)。

（四）改革藥品價(jià)格形成機(jī)制

合理調(diào)整藥品政府定價(jià)方法，利用價(jià)格杠桿鼓勵(lì)企業(yè)自主創(chuàng)新，促進(jìn)國家基本藥物的生產(chǎn)和使用，嚴(yán)格控制藥品流通環(huán)節(jié)差價(jià)率，發(fā)展藥品現(xiàn)代物流和連鎖經(jīng)營，完善藥品儲(chǔ)備制度，對(duì)醫(yī)院銷售藥品開展差別加價(jià)，收取藥事服務(wù)費(fèi)等方法，引導(dǎo)醫(yī)生合理用藥。要改變目前藥品領(lǐng)域的流通模式，將代理商、配送商、分銷商三個(gè)環(huán)節(jié)壓縮為一個(gè)環(huán)節(jié)，削減中間費(fèi)用，使藥品生產(chǎn)企業(yè)能通過其代理商直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂買賣合同，獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單一貨源承諾并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立供應(yīng)關(guān)系。

（五）建立價(jià)格彈性定價(jià)機(jī)制

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格遵循的是政府指導(dǎo)價(jià)為主醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場價(jià)為輔的彈性定價(jià)機(jī)制。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低于實(shí)際成本，根據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所成本測算中心《全國11個(gè)省醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測算結(jié)果》分析，從省、市、縣三級(jí)項(xiàng)目平均成本收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的比較來看，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格普遍低于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本，部分項(xiàng)目僅占成本的1/3至1/4。在政府補(bǔ)償不到位的情況下，物價(jià)部門應(yīng)建立彈性價(jià)格機(jī)制和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制，針對(duì)醫(yī)療成本因素及時(shí)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，從而維持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支平衡。并編制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格指數(shù)，定期向社會(huì)公布，以便監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)市場的價(jià)格變化。

（六）建立和完善政府衛(wèi)生投入機(jī)制

全面落實(shí)對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助政策，加大對(duì)醫(yī)院基本建設(shè)及大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)等的政府投入，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正回歸公益性質(zhì)，形成規(guī)范合理的政府投入補(bǔ)償機(jī)制，確保及時(shí)足額到位。目前，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能列入政府財(cái)政預(yù)算范圍，如果取消藥品加成，一定要在制度上保證財(cái)政補(bǔ)助及時(shí)足額到位，否則影響醫(yī)院正常運(yùn)營。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心內(nèi)容，是維護(hù)醫(yī)院公益性，調(diào)動(dòng)積極性，促進(jìn)醫(yī)療資源公平分配，提高服務(wù)效率和質(zhì)量。維護(hù)社會(huì)公平正義，滿足人民群眾多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生需求的切入點(diǎn)，因此應(yīng)建立科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體制，這有利于改善醫(yī)患關(guān)系，提高全民健康水平，促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展。（作者單位：貴州省三穗縣人民醫(yī)院）

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