劉 毅 張 逵 唐 輝 陳 靈(通訊作者)

1)四川南充市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 南充 637000 2 )川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院高壓氧室 南充 637000

神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在84例橋小腦角腫瘤顯微切除術(shù)中的應(yīng)用

劉 毅1)張 逵1)唐 輝1)陳 靈2)(通訊作者)

1)四川南充市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 南充 637000 2 )川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院高壓氧室 南充 637000

目的 探討神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在橋小腦角腫瘤顯微切除手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2005-06—2011-12收治橋小腦角腫瘤患者84例，均采用神經(jīng)電位監(jiān)測(cè)下經(jīng)枕下乙狀竇后入路，顯微鏡下手術(shù)切除腫瘤，分別在術(shù)后10 d、6個(gè)月、1 a進(jìn)行隨訪，評(píng)估患者面神經(jīng)功能情況。結(jié)果 84例患者腫瘤全切73例(86.9%)，次全切11例(13.1%)，神經(jīng)解剖保留71例，保留率84.5%，無(wú)死亡及后組腦神經(jīng)損傷病例。術(shù)后10 d面神經(jīng)功能評(píng)級(jí)：Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)患者31例，良好率36.9%，Ⅴ+Ⅵ級(jí)14例(16.7%)；術(shù)后6個(gè)月：Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)60例(71.4%)，Ⅴ+Ⅵ級(jí)8例(9.5%)；術(shù)后1 a：Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)74例(88.1%)，Ⅴ+Ⅵ級(jí)2例(2.4%)。結(jié)論 神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)有助于確定神經(jīng)位置，明顯提高面神經(jīng)的保留率，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，對(duì)提高手術(shù)安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥有不可低估的價(jià)值。

神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)；橋小腦角腫瘤；面神經(jīng)功能；切除手術(shù)

橋小腦角(cerebellopontine angle，CPA)腫瘤是指位于延髓、腦橋與其背方小腦的相交區(qū)域的腫瘤[1-3]。常規(guī)腫瘤切除手術(shù)會(huì)破壞患者神經(jīng)，給患者生活帶來(lái)困擾，顯微切除術(shù)是近年發(fā)展的外科技術(shù)，能夠保全患者的面神經(jīng)系統(tǒng)，有效降低術(shù)后患者面癱癥狀的發(fā)生率，具有較高的手術(shù)成功率。本研究對(duì)我院2005-06—2011-12收治的82例橋小腦角腫瘤患者采用術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2005-06—2011-12收治的橋小腦角腫瘤患者84例，男34例，女50例；年齡21～61歲，平均(41.1±2.5)歲；病程 6個(gè)月～18 a。術(shù)后病理診斷，所有患者均為單側(cè)瘤，分別為聽(tīng)神經(jīng)瘤66例(78.6%)，三叉神經(jīng)鞘瘤8例(9.5%)，腦膜瘤4例(4.8%)，血管網(wǎng)狀母細(xì)胞瘤4例(4.8%)，膽脂瘤2例(2.4%)。腫瘤直徑<2 cm 4例，2～3 cm 5例，>3～4 cm 27例，>4 cm 26例；臨床癥狀：頭痛26例，聽(tīng)力障礙61例，視乳頭水腫21例，前庭功能障礙43例，三叉神經(jīng)受累11例，小腦體征54例，神經(jīng)障礙19例。

1.2 手術(shù)方法 84例患者均行經(jīng)枕下乙狀竇后入路顯微腫瘤切除術(shù)，采用靜脈全麻，麻醉維持時(shí)不用肌松藥可減少麻醉對(duì)神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的影響[4-5]。首先，根據(jù)神經(jīng)監(jiān)測(cè)確定神經(jīng)位置，然后手術(shù)分離腫瘤包膜，再切除腫瘤，腫瘤包膜待減壓充分后再剝離。術(shù)中注意要時(shí)刻定位及保護(hù)面神經(jīng)，記錄面神經(jīng)的位置。術(shù)中主要監(jiān)測(cè)包括自發(fā)及誘發(fā)肌電圖(electromyogram，EMG)、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(brainstem auditory evoked potential，BAEP)、 經(jīng)顱刺激面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(intracranial stimulation of the facial nerve motor evoked potentials，MEP)、軀體感覺(jué)誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential，SEP)。

1.3 電生理監(jiān)測(cè)方法 采用美國(guó)生產(chǎn)Nicolet Viking Ⅳ術(shù)中監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，同時(shí)監(jiān)測(cè)患三叉神經(jīng)、側(cè)面神經(jīng)及健側(cè)腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)，電極在麻醉后手術(shù)前安放，患側(cè)采用針電極記錄，分別置于口輪匝肌、眼輪匝肌、胸鎖乳突肌、咀嚼肌，BAEP電極置于同側(cè)乳突。刺激電極為長(zhǎng)柄探針式，刺激頻率2～3 Hz，刺激強(qiáng)度0.1～0.5 mA，刺激電壓1～20 V，濾波10～3 000 Hz。BAEP記錄電極置于雙側(cè)耳后，參考電極置于頭頂(Cz)，接地電極置于額極(Fz)，采用插入式耳機(jī)短聲刺激，強(qiáng)度為聽(tīng)閥上104 dB，頻率11.7 Hz，分析時(shí)間10 ms，靈敏度0.2 μV，帶通30～1500 Hz，疊加1 000次。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后面神經(jīng)功能評(píng)價(jià)參照House-Brachmalm(H-B)面神經(jīng)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

本組84例患者，腫瘤全切73例(86.9%)，次全切11例(13.1%)，神經(jīng)解剖保留71例，保留率84.5%。無(wú)死亡及后組腦神經(jīng)損傷病例。分別于術(shù)后10 d、6個(gè)月、1 a對(duì)面神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)表示面神經(jīng)功能保留理想，Ⅴ級(jí)和Ⅵ級(jí)表示面神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重。本研究中術(shù)后10 d面神經(jīng)功能Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)(良好)31例，良好率36.9%，神經(jīng)損失Ⅴ+Ⅵ級(jí)(嚴(yán)重)14例，術(shù)后6個(gè)月Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)60例(71.4%)，Ⅴ+Ⅵ級(jí)8例(9.5%)，術(shù)后1 aⅠ級(jí)+Ⅱ級(jí)74例(88.1%)，Ⅴ+Ⅵ級(jí)2例(2.4%)。見(jiàn)表1。

表1 本組患者神經(jīng)功能評(píng)價(jià)

3 討論

CPA腫瘤占顱內(nèi)腫瘤的10%～11%，常見(jiàn)CPA腫瘤包括聽(tīng)神經(jīng)瘤、三叉神經(jīng)鞘瘤、腦膜瘤、血管網(wǎng)狀母細(xì)胞瘤、膽脂瘤等。其中聽(tīng)神經(jīng)瘤是最常見(jiàn)腫瘤，本研究中聽(tīng)神經(jīng)瘤66例(78.5%)，研究發(fā)現(xiàn)，聽(tīng)神經(jīng)瘤可占橋小腦角區(qū)腫瘤的75%～95%[6]。CPA腫瘤手術(shù)病死率和致殘率高，隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，采用手術(shù)全切，臨床治愈率大大提高，但術(shù)后面神經(jīng)癱瘓等并發(fā)癥給患者術(shù)后生活帶來(lái)不便。對(duì)CPA腫瘤行切除手術(shù)，在腦神經(jīng)及腦干的良好功能得到保全的前提下最大限度切除腫瘤是神經(jīng)外科醫(yī)生的追求目標(biāo)[7-8]。將誘發(fā)電位、EMG等神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)用于橋腦角切除手術(shù)中，可為術(shù)者及時(shí)反饋信息，減少神經(jīng)損傷，有效規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，明顯改善術(shù)后面神經(jīng)的保留情況。研究表明，橋小腦角腫瘤切除手術(shù)中采用常規(guī)手術(shù)的面神經(jīng)功能保留率<50%，而采用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)能夠使神經(jīng)保留率達(dá)到60%～90%，面神經(jīng)功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)占80%以上[9-10]。本組橋小腦角腫瘤患者切除術(shù)后神經(jīng)解剖保留71例，保留率84.5%，術(shù)后1 a面神經(jīng)功能Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)占88.1%。

研究認(rèn)為，影響腫瘤手術(shù)效果的因素包括腫瘤大小、面神經(jīng)位置、生長(zhǎng)方向、與周?chē)M織粘連程度、是否囊性變、血供豐富與否等，其中決定術(shù)后的面神經(jīng)功能因素主要為腫瘤大小以及面神經(jīng)與腫瘤的粘連程度。由于神經(jīng)多位于腫瘤腹側(cè)，較難發(fā)現(xiàn)，易損傷。

腫瘤切除術(shù)時(shí)明確面神經(jīng)與腫瘤的位置關(guān)系非常重要，首先，對(duì)面神經(jīng)進(jìn)行辨認(rèn)，然后以6～8 V恒壓進(jìn)行電刺激面神經(jīng)根，若無(wú)反應(yīng)，可排除神經(jīng)，確定腫瘤時(shí)安全切除，證實(shí)為面神經(jīng)后，分別以3～5 V和1～2 V的較小刺激進(jìn)一步確認(rèn)面神經(jīng)位置和走行，減少對(duì)神經(jīng)的損壞。對(duì)于近腦干端或內(nèi)聽(tīng)道腫瘤的切除時(shí)，需采用誘發(fā)肌電圖、EMG及MEP動(dòng)態(tài)結(jié)合，以辨認(rèn)神經(jīng)走向、位置及腫瘤包膜。

術(shù)中全面動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)是手術(shù)不可缺少的一部分，如果手術(shù)拉扯神經(jīng)會(huì)引起監(jiān)測(cè)報(bào)警，提示神經(jīng)位置，需要進(jìn)行更加詳細(xì)的電刺激診斷神經(jīng)位置和走向。本研究結(jié)果顯示，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)患者神經(jīng)功能評(píng)估越來(lái)越好，術(shù)中電刺激與術(shù)后神經(jīng)功能有密切關(guān)系。研究認(rèn)為，術(shù)中電刺激越小，術(shù)后神經(jīng)功能越好[11]。

因此，臨床運(yùn)用EMG、誘發(fā)電位、BAEP等神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，能夠向手術(shù)醫(yī)師及時(shí)提供顱內(nèi)腦干功能狀態(tài)，有助于確定神經(jīng)位置，明顯提高面神經(jīng)的保留率，減少致殘率，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，對(duì)提高手術(shù)安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥有不可低估的價(jià)值。

[1] 張愛(ài)紅.橋小腦角區(qū)腫瘤切除術(shù)后護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2010,13(8):58-59.

[2] 吳雷,沈曉黎,王大鵬,等.橋小腦角區(qū)腫瘤顯微手術(shù)過(guò)程中巖靜脈保護(hù)的臨床意義[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2013,35(2):174-177.

[3] Han H,Chen G,Zuo H.Microsurgical treatment for 55 patients with hemifacial spasm due to cerebellopontine angle tumors[J].Neurosurg Rev,2010,33(3):335-340.

[4] 孫勝玉,夏鶴春,馬輝,等.大型聽(tīng)神經(jīng)瘤顯微手術(shù)全程面神經(jīng)保護(hù)探討[J].中華顯微外科雜志,2011,34(5):428-430.

[5] 王海旭,宋來(lái)君,孫紅衛(wèi),等.術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測(cè)在聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)中對(duì)面神經(jīng)的保護(hù)意義[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2011,14(7):20-21.

[6] Heman-Ackah SE,Cosetti MK,Gupta S,et al.Retrosigmoid approach to cerebellopontine angle tumor resection:surgical modifications[J].The Laryngoscope, 2012, 122(11): 2 519-2 523.

[7] Tan M,Myrie OA,Lin FR, et al.Trends in the management of vestibular schwannomas at Johns Hopkins 1997-2007[J].The Laryngoscope,2010,120(1):144-149.

[8] Cosetti MK,Xu M,Rivera A,et al.Intraoperative transcranial motor-evoked potential monitoring of the facial nerve during cerebellopontine angle tumor resection[J]. Journal of Neurological Surgery Part B: Skull Base, 2012, 73(5): 308-315.

[9] 張麗萍,張雪青,韓璞.面神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)在橋小腦角區(qū)腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2010,10(4):495-496.

[10] Samii M,Gerganov VM,Samii A.Functional outcome after co-mplete surgical removal of giant vestibular schwannomas:Clinical article[J].Journal of Neurosurgery, 2010, 112(4): 860-867.

[11] 周立明,潘 宗,陳景云,等.電生理監(jiān)測(cè)在橋小腦角腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,34(12):1 306-1 308.

(收稿2014-01-12)

Application of neurophysiological monitoring in 84 cases of cerebellopontine angle tumor micro-resection

LiuYi,ZhangKui,TangHui,ChenLing

DepartmentofNeurosurgery,theCentralHospitalofNanchongCity,Nanchong637000,China

Objective To study the application value of neurophysiological monitoring in the cerebellopontine angle tumor micro-resection.Methods There were 84 cases of patients with cerebellopontine angle tumor in our hospital from June 2005 to November 2010. All patients of cerebellopontine angle tumor had been monitored during the resection. All patients were followed for 10 days,6 months and 1 year after the operation. The facial nerve function of patients was evaluated.Results In the 84 cases of patients,complete removal of the tumors was 73 cases (86.9%),subtoal resection was 11 cases (13.1%). The patients of the neuroanatomy retention were 71 cases and the retention rate was 84.5%. After 10 days，the facial nerve function was valuted that 31 cases (36.9%) with Ⅰ and Ⅱ and 14 cases(16.7%) with Ⅴ and Ⅵ. After 6 months,60 cases (71.4%) with Ⅰ and Ⅱ and 8 cases (16.7%) with Ⅴ and Ⅵ. After 1 year,74 cases (88.1%) with Ⅰ and Ⅱ and 2 cases (2.4%) with Ⅴ and Ⅵ.Conclusion The neurophysiological monitoring is helpful to determine the neural position and obviously improve the retention rate of facial nerve. It can improve the patients’ quality of life. It has high value to the safety of the surgery and reduces the postoperative complications.

Neurophysiological monitoring; Cerebellopontine angle tumor; Facial nerve function; Resection operation

R739.41

A

1673-5110(2014)23-0078-02