趙家鵬馬世江祖向陽張鵬

微血管減壓術治療面肌痙攣合并三叉神經痛的療效觀察

趙家鵬①馬世江①祖向陽①張鵬①

目的：對微血管減壓術（MVD）治療面肌痙攣合并三叉神經痛的療效進行觀察。方法：選取2013 年1月-2013年12月在本院以MVD進行治療的面肌痙攣合并三叉神經痛患者12例，對患者術前采用三維時間飛躍序列技術經磁共振成像判斷患者腦病變嚴重程度，并對手術過程﹑手術結果進行探討。結果：術前磁共振成像圖顯示粗大扭曲椎動脈（VA）偏向于患側，嚴重患者對側的粗大扭曲椎動脈有向患處偏移的趨勢。術中有5例患者椎動脈對面神經和三叉神經進行直接壓迫，4例患者小腦前下動脈（AICA）和小腦后下動脈（PICA）對面神經和三叉神經間接進行壓迫，3例患者小腦后下動脈對面神經進行壓迫﹑小腦上動脈對三叉神經進行壓迫。術后，8例患者疼痛癥狀消失徹底迅速，2例患者1個月后疼痛癥狀完全消失；2例患者術后7 d疼痛得到緩解，除此以外，還對患者的預后進行隨訪總結。結論：導致面肌痙攣合并三叉神經痛的主要原因為血管對面神經造成壓迫，其直接或間接的責任血管為粗大移位的VA。MVD效果顯著的關鍵在于該法是從后組顱神經開始，逐漸將VA向下移位，進行解剖，從根本上解決面神經受壓迫問題，而并非簡單地在神經與血管之間塞進墊片。微血管減壓手術可有效治療面肌痙攣合并三叉神經痛，且預后較好。同時本院提倡患者早診斷﹑找治療，縮短病程，幫助盡早恢復。此法效果顯著，值得在臨床上廣泛推廣，幫助更多患者受益。

微血管減壓術； 治療； 面積痙攣； 三叉神經痛； 策略

面肌痙攣（hemifacial spasm， HFS），即面部抽搐，由血管對面神經造成的壓迫所致[1-2]。臨床表現(xiàn)為患者半側臉部可出現(xiàn)不自主的抽搐，其抽搐時間﹑頻率無特殊規(guī)律性，疲勞﹑緊張可引起抽搐加劇。此病一般從眼部開始，后擴大至整個面部。發(fā)病對象主要為中年女性[3]。三叉神經痛（Idiopathic Trigeminal Neuralgia， ITN）是由于半月神經節(jié)至腦橋部分發(fā)生病變，導致上頜與下頜處疼痛感較強。若不及時治愈，后期可使發(fā)病時間延長﹑次數(shù)增多﹑頻率加大，對患者生活造成嚴重影響[4]。目前，微血管減壓術（microvascular decompression， MVD）被認為是治療面肌痙攣合并三叉神經痛最為有效的方法[5]。本院對此方法治療面肌痙攣合并三叉神經痛的臨床效果進行觀察，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2013年12月在本院以手術法進行治療的面肌痙攣合并三叉神經痛的患者12例。其中男4例，女8例，年齡47～63周歲，平均50.2周歲。7例患者病灶位于左側，5例位于右側（該12例患者一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性）。

1.2 方法

1.2.1 影像學檢查 所有患者術前通過三維時間飛躍（three dimensional time of flight 3D-TOF）序列技術經磁共振成像（MRI）對腦血管情況進行檢查，檢查項目包括椎動脈（vertebral artery， VA）﹑小腦前下動脈（an terior inferior cerebellar artery， AICA）﹑小腦后下動脈（posterior inferior cerebellar artery， PICA）和小腦上動脈（superior cerebellar artery， SCA）等[6]。

1.2.2 手術方法 對患者進行全身麻醉，取3/4俯臥位，并使用頭架對患者頭部進行固定。將床頭處抬高約15°～20°，同時使患者頭部往對側屈約15°～20°，并向患側轉約10°，內收下頜。手術切口規(guī)定在耳后發(fā)際線內，具體范圍為橫竇至乳突間，可適當超過。首先暴露出乳突根部，并在乙狀竇后用磨磚作出一直徑為2.5 cm左右的骨窗，上至暴露橫竇，下至暴露乳突下緣，外至暴露乙狀竇。剪開硬膜，對其進行懸吊固定，并緩慢釋放出腦脊液。待小腦下陷至合適位置后，由下至上緩慢打開蛛網膜，出現(xiàn)后組顱神經與面聽神經。使周圍蛛網膜充分松懈，并向腦干側開始進行解剖，直至暴露橋延溝。查找責任血管，對其作遠離面神經處理，并用Teflon棉絮將兩者進行隔開分離。完成后繼續(xù)向上解剖，待暴露出三叉神經顱內段全長后，對其進行減壓處理[7]。

1.2.3 術后及隨訪觀察 手術完成后對患者是否出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生情況進行觀察，以術后觀察與出院后隨訪方法為主，對MVD治療面肌痙攣合并三叉神經痛的效果進行分析評價。

2 結果

2.1 術前MRI檢查結果 經MRI檢測圖像顯示，所有患者的VA均偏向患側，且形態(tài)扭曲，部分患者對側VA也呈向患側移位狀，圖像顯示清晰[8]。

2.2 手術過程中情況 手術過程中發(fā)現(xiàn)引發(fā)面肌痙攣的主要責任血管為AICA﹑PICA與VA，引發(fā)三叉神經痛的責任血管為AICA﹑SAC與VA[9]。其中，粗大扭曲的VA呈直接壓迫患者5例﹑AICA﹑PICA上抬呈間接壓迫面神經與三叉神經狀患者4例，剩余3例表現(xiàn)為PICA與SCA對面神經及三叉神經分別壓迫。

2.3 治療結果 患者經手術治療后，均有不同程度的好轉，部分患者伴有輕微的并發(fā)癥，但一段時間后，患者并發(fā)癥狀均消失，未對其正常生活造成影響[10]。其中，8例患者疼痛癥狀消失迅速徹底，2例患者1個月后疼痛癥狀完全消失；2例患者術后7 d疼痛得到緩解。共5例患者出現(xiàn)輕微的手術并發(fā)癥，其中，過性耳悶﹑聽力下降患者2例，傷口感染患者1例，過性眩暈患1例。在術后半年內，未發(fā)生患者復診情況，可見微血管減壓術在治療面積痙攣合并三叉神經痛的治療中，治療效果顯著[11]。

3 討論

隨著顯微神經外科迅速發(fā)展，MVD得到完善與提高，逐漸代替了以往對神經有傷害的傳統(tǒng)治療方法[12]，并成為目前臨床上治療面肌痙攣合并三叉神經痛的的首要方法[13]。ITN主要是由于三叉神經功能發(fā)生病變而引起的神經范圍內區(qū)域性疼痛[14]。通過國際頭面痛學會分類委員會所制定的診斷標準，可將其分為典型性三叉神經痛與非典型性三叉神經痛兩類[15]。其中，典型性三叉神經痛的主要臨床表現(xiàn)為[16]：（1）三叉神經的分布區(qū)域內出現(xiàn)陣痛感，通常維持在數(shù)秒或數(shù)分鐘內；（2）疼痛性質主要為放電樣﹑槍擊樣及針刺樣的疼痛感；（3）對三叉神經1支或多支出現(xiàn)累及；（4）具有“扳機點”特征，刺激其即可誘發(fā)疼痛；（5）發(fā)作間歇期無疼痛。非典型性原發(fā)三叉神經痛的主要臨床表現(xiàn)為：（1）面部可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛；（2）疼痛感為隱痛或鈍痛﹑無尖銳性疼痛；（3）“扳機點”尚不明確或無“扳機點”；（4）面部觸覺感減退。經調查顯示，該病女性患者較多，且發(fā)病率與年齡呈正向關系。目前在原發(fā)性三叉神經痛的病因上還未出統(tǒng)一結論，但目前認為其主要發(fā)病機制為周圍神經病變與中樞神經病變兩種，并以周圍神經病變?yōu)橹鱗17]。面肌痙攣即面部抽搐，主要由血管壓迫面神經所致，其主要臨床表現(xiàn)為患者半側臉部可進行不自主的抽搐，其抽搐時間﹑頻率無特殊規(guī)律性，疲勞﹑緊張可引起抽搐加劇。該病一般從眼部開始，后擴大至整個面部。發(fā)病對象主要為中年女性。該病無法自愈，需通過恰當?shù)闹委焷砭徑獠≌?，且病程越長，治愈效果越差[18]。

本院對患者使用MVD進行兩病合并癥的治療，并對治療重點進行總結，具體如下[19]：（1）體位的選擇。微血管解壓手術能否順利進行，與患者體位有密切關系，手術時需全面暴露的面神經和三叉神經。因此可將患者頭部略偏向患側，排出部分腦脊液，此時小腦會在重力作用下產生塌陷，自然形成手術通道而避免牽拉，為手術視野的暴露與顯微鏡的使用提供了極大便利。（2）骨窗的形成。由于患者同時存在面肌痙攣與三叉神經痛兩種病癥，為了達到較好的治療效果，首先需要對面神經與三叉神經進行全面的檢查，為手術做好充分準備。因此骨窗則需充分暴露后組顱神經﹑面聽神經﹑三叉神經[4]，為同時兼顧這些視角，骨窗應盡量靠外側位置。（3）手術步驟的順序[20]。通常先對面神經進行處理，原因包括：①粗大扭曲椎基底動脈通常直接或間接的壓迫面神經，若要充分減壓，則必須使椎基底動脈向下遷移，而要移位椎基底動脈，首先要松解靠近面神經的蛛網膜，暴露出橋延溝。②椎基底動脈向下位移動后，可有助于找到責任血管。③充分推開椎基底動脈后，還可部分甚至全面降低椎動脈對三叉神經產生的壓力，幫助對三叉神經進行解壓。由下至上進行解剖還有另一好處，后組顱神經周圍基本沒有較易出血的巖靜脈，可減少手術難度，獲得全面的手術暴露視野，同時還看可以增大手術安全性。（4）墊片置入技巧。由于椎（基）底動脈較為粗硬，單一對面神經處減壓往往是無法得到較好減壓效果的，同時又可能影響視野的觀察。在后組顱神經處充分松解蛛網膜后，置入Teflon棉絮，可使椎動脈得到提升，遠離腦干。此外，有研究表明，因椎動脈壓迫造成的面肌痙攣，相對于其他血管來說，單純的手術治療是無法達到治愈效果的，需要全方位的減壓介入。同時研究也指出，墊片置入位置不能與三叉神經根部較近，才可獲得真正意義上良好的遠期治療效果。因此，選取通過后組顱神經處由下至上逐漸墊入棉絮的方式，將椎動脈抬高，達到真正意義上的減壓原則。（5）手術探查范圍。微血管減壓治療三叉神經痛的效果因人而異，每位患者的術后疼痛緩解程度均有不同。手術效果不理想的原因主要為三叉神經根與壓迫血管粘連較緊﹑血管穿行于三叉神經根和壓迫血管動脈之間進入腦干。因此，在三叉神經微血管減壓中又有五區(qū)探查法的觀點。但是否對面神經進行全程探查，學術界未能達成共識。但值得肯定的是，對于面肌痙攣合并三叉神經痛的患者，必須對面神經和三叉神經進行全程探查。此次手術患者均采用神經電生理監(jiān)測，使醫(yī)護人員對手術全程有較全面的掌握。尤其在對神經完成減壓后，神經電生理監(jiān)測可提示神經誘發(fā)電位的改變情況，提示手術可進行終止，明確手術療效，幫助醫(yī)護人員對手術成功程度進行分析與判斷。

除此以外，本院還對患者的術后進行隨訪調查，此次調查對象中，未出現(xiàn)手術失敗死亡病例，共5例患者出現(xiàn)輕微的手術并發(fā)癥，其中，過性耳悶﹑聽力下降患者2例，傷口感染患者1例，過性眩暈患1例，所有患者經護理后，并發(fā)癥均得以減輕至痊愈，為對患者的正常生活造成影響。但經各種報道研究發(fā)現(xiàn)，MVD雖是目前作為治療面肌痙攣與三叉神經痛最適用的方法，但其具有一定幾率的復發(fā)可能[21]。經研究指出，引起該病復發(fā)的主要原因包括：（1）病程長短，2年以下病程患者，治療后復發(fā)幾率較小，但對于病程在10年以上的患者，則術后的緩解率較低﹑且復發(fā)率較高。（2）治療史，曾有過手術治療史的患者比未有過治療史的患者治愈率低，其原先的手術治療可能對MVD治療產生干擾。（3）血管壓迫程度與壓迫類型，對于壓迫程度大的患者，其治療后的復發(fā)率明顯高于壓迫程度清的患者。且動脈受壓迫的患者復發(fā)率也明顯小于靜脈受壓迫的患者。因此，本院提倡患者應進行早檢查﹑早治療，縮短病程，并通過正規(guī)途徑進行手術治療，避免對后續(xù)治療產生影響。

總而言之，微血管減壓術對面肌痙攣合并三叉神經痛患者有明顯治療效果，且治療過程清晰﹑完整，對醫(yī)護人員的專業(yè)水平要求較高，手術成功率較大。在對疾病的治療上具有正向作用，但患者自身應對疾病的治療進行積極配合，做到早檢查﹑早治療，在恰當?shù)臅r間進行手術，避免延長病程，對后續(xù)治療造成不良影響，MVD是目前使用頻率最高的治療面肌痙攣合并三叉神經痛的方法，值得在臨床上廣泛推廣，幫助更多患者受益。

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Clinical Observation of Microvascular Decompression （MVD） on the Treatment of Hemifacial Spasm Combined with Trigeminal Neuralgia/

ZHAO J ia-peng，MA Shi-jiang，ZU Xiang-yang，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（19）：141-144

Objective： To observe microvascular decompression （MVD） on the treatment of hemifacial spasm combined with trigeminal neuralgia. Method： 12 patients with treatment of hemifacial spasm combined with trigeminalneuralgia by using MVD in our hospital from Jan. 2013 to Dec. 2013 were selected. Before operation， estimate the severity of patients' encephalopathy through magnetic resonance imaging with the help of three-dimensional time leap sequence technology. Besides，on the procedures and results of the operation were discussed. Result： Preoperative magnetic resonance imaging reveals that big and twisted vertebral artery （VA） leans to the affected side. Contralateral big and twisted vertebral artery of severe patient had the tendency of skewing to the affected area. During operation， there were 5 cases in which patients' vertebral arteries had direct pressure on facial nerves and trigeminal nerves； there were 4 cases in which patients' anterior inferior cerebellar artery（AICA ） and posterior inferior cerebellar artery （PICA） had indirect pressure on facial nerves and trigeminal nerves； there were 3 cases in which patients' posterior inferior cerebellar artery （PICA） had pressure on facial nerves as well as the superior cerebellar artery had pressure on trigeminal nerves. After operation， the pain of 8 patients had been released in a short time， and 2 patients had been free from pain completely after one month. In addition， we also made follow-up summaries for each patient after recovery. Conclusion： The Main cause of hemifacial spasm combined with trigeminal neuralgia is the pressure from blood vessels on facial nerves. Its direct or indirect offending vessel is big and dislocated VA. The key to the significant effect of MVD is that the operation starts from posterior cranial nerves and displaces the VA downwards gradually， which solves the problem of facial nerve oppression fundamentally rather than simply stuff the pad between nerves and blood vessels. Microvascular decompression is effective in the treatment of hemifacial spasm combined with trigeminal neuralgia with good prognosis. At the same time， our hospital encourages early diagnosis， early treatment， shorten the course of disease and help the patients to restore quickly. This method whose effect is significant is worthy of clinical popularization to benefit more patients.

Microvascular decompression； Treatment； Area spasms； Trigeminal neuralgia； Strategy

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.19.049

2014-03-31） （本文編輯：王宇）

①新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院 河南 新鄉(xiāng) 453003

馬世江

First-author’s address： The Third Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College， Xinxiang 453003， China