章曄穎+陸明+胡鵬飛+林冬銘+賀昌林
[關鍵詞]外科手術;艾司洛爾;心室電風暴
中圖分類號:R541.7文獻標識碼:B文章編號:1009_816X(2014)03_0249_02
doi:10.3969/j.issn.1009_816x.2014.03.29心室電風暴(VES)是指患者在24小時內發(fā)生自行兩次或兩次以上的伴有嚴重血流動力學不穩(wěn)定的室性心動過速和/或心室顫動,通常需要電轉復等緊急治療的臨床癥候[1]。心室電風暴在非心臟外科手術中出現(xiàn)較少,但一旦發(fā)生,往往為術中死亡的主要原因之一。心室電風暴因其發(fā)病急、病情重、復蘇難及病死率高等特點,在手術過程中被廣泛重視。如何及時有效地控制電風暴成為搶救該類患者的重中之重。
1資料與方法
1.1一般資料:于2006年1月至2012年6月期間,本地兩家三甲醫(yī)院非心臟手術中出現(xiàn)心室電風暴6例患者。符合2006年ACC/AHA/ESC《室性心律失常的診療和心源性猝死預防指南》[2]的心室電風暴診斷標準。男4例,女2例,年齡65~87(76.8±7.8)歲。手術類型包括胃大部切除術1例、全髖關節(jié)置換術1例、結腸癌根治術1例、直腸癌根治術1例與肝癌切除術2例。實驗室檢查:電解質,肝、腎功能,凝血功能,心肌酶譜,肌鈣蛋白Ⅰ,血氣分析均正常。常規(guī)心電圖:4例竇性心律,2例心房纖顫。心臟超聲:2例左心室增大(LVDd:55和57mm),1例左室收縮功能減退(LVEF:48%),6例患者均提示左室舒張功能減退。6例患者中5例存在基礎心臟病病史,包括曾經冠脈造影和冠脈CTA證實的冠心病4例(三支血管病變1例并曾行PCI術2年,雙支血管病變3例),經心超和冠脈CTA證實的擴張型心肌病1例,該5例患者在術前均已接受專科的基礎心臟病藥物治療。另1例患者雖無明顯心臟病病史,但術中實驗室檢查提示存在低鉀血癥(K+:3.28mmol/L)。
1.2方法:所有病例均予全身麻醉,入手術室后常規(guī)給予心電監(jiān)護、血氧飽和度檢測,并在局麻下行橈動脈穿刺動脈連續(xù)測壓,經右頸內靜脈穿刺置管測中心靜脈壓,開通外周靜脈后,給予咪唑安定0.02mg·kg-1、依托咪酯0.3mg·kg-1、芬太尼3ug·kg-1,維庫溴銨0.1mg·kg-1誘導平穩(wěn),氣管插管成功后予機械通氣,潮氣量8ml·kg-1,通氣頻率12次/分,吸呼比1∶2;術中麻醉維持:靜脈持續(xù)注入丙泊酚4~6mg/(kg-1·h-1),間斷注入芬太尼1ug·kg-1,維庫溴銨0.04mg·kg-1。6例患者均在手術過程出現(xiàn)了持續(xù)性室性心動過速或心室顫動,即刻均給予交流電同步電復律或非同步除顫,成功后均予艾司洛爾0.5mg·kg-1,于1分鐘內靜脈注射,然后以0.1mg/(kg-1·min-1)微泵維持,根據(jù)患者療效、血壓、心率、心律及心功能等具體情況調節(jié)用量(濃度范圍在0.05~0.2mg/(kg-1·min-1)間調節(jié)),并微泵維持用藥24h以上。給藥過程中有創(chuàng)動脈壓持續(xù)監(jiān)測,全程監(jiān)測血氧飽和度、心率及心律。在上述治療的同時無論患者是否存在低鉀血癥,均給予補鉀治療,血鉀維持在4.5~5mmol/L,恢復進食后繼續(xù)給予基礎疾病藥物治療(其中包括口服β受體阻滯劑)。
2結果
所有患者在發(fā)生心室電風暴后應用艾司洛爾針均能有效地抑制室性心動過速、心室顫動再發(fā)。對前2例患者由于經驗缺乏,先給予其他抗心律失常藥治療,無效后再換用艾司洛爾針,心室電風暴仍可終止。在給藥治療期間所有患者血壓、心率均有不同程度下降,通過個體化調節(jié)推速均可有效控制其降幅。用藥過程中患者均未發(fā)生急性左心心力衰竭和傳導阻滯。
3討論
心室電風暴作為一組極為危重的癥候群,發(fā)病原因較多,臨床上最常見原因通常包括心肌缺血、心力衰竭、心肌病、電解質紊亂及外科大手術應激等。本觀察期間共6例患者,其中就有5例具有基礎心臟病,均存在不同程度的心肌缺血和心力衰竭,另1例患者也證實存在低鉀血癥。在這種基礎上行外科大手術可進一步增加心室電風暴(VES)風險。其機制可能為:(1)患者大多存在對手術恐懼或焦慮等病態(tài)心理,易引起心肌電活動異常。(2)手術創(chuàng)傷、麻醉、失血等均使機體處于高度應激狀態(tài),交感神經過度興奮,大量兒茶酚胺釋放,改變了細胞膜離子通道的構型,使大量Na離子、Ca離子外流,此與惡性室性心律失常的發(fā)生密切相關[3~4]。(3)術中失血及體液丟失可使電解質進一步流失,組織灌注減少可引起體內酸中毒,可使心肌細胞功能發(fā)生紊亂而誘發(fā)VES。故對上述患者在圍手術期應充分做好應對心室電風暴(VES)的準備,保障手術安全。
目前治療心室電風暴療效最確切的藥物是β_受體阻滯劑[5],艾司洛爾為一種超短效、高選擇性的心臟β受體阻滯劑,能有效地降低心肌氧耗、預防心肌缺血和心律失常,通過競爭兒茶酚胺受體結合位點,可緩解由于交感神經興奮致兒茶酚胺釋放引起的心血管反應[6]。由于其起效快,作用時間短,安全性佳,故在本觀察中均選用了艾司洛爾針靜脈給藥治療,最終均成功終止了VES。雖在給藥期間患者均出現(xiàn)了血壓、心率的不同程度下降,但通過個體化調節(jié)推速均能有效控制其降幅,未發(fā)生急性左心心力衰竭和傳導阻滯,證實其有效性及安全性。值得關注的是前2例患者由于用藥經驗缺乏,先給予其他抗心律失常藥治療(胺碘酮、利多卡因)無效,再換用艾司洛爾針后,心室電風暴終止。從而進一步證實,艾司洛爾是一種快速、有效、安全的治療VES的藥物。因其半衰期短,作用時間僅有10分鐘左右,因此在給予有效負荷劑量后,必須再給予維持量。當患者恢復進食后,應立即給予口服β受體阻滯劑作序貫治療。
綜上所述,對具有VES高危因素的患者,外科手術前應做好充分評估,盡可能去除誘因,并制定好應急預案。如在術中發(fā)生了VES,艾司洛爾可作為首選藥物,同時對抑制術中心室電風暴的復發(fā)也有良好的預防作用,優(yōu)于其他類抗心律失常藥物。
參考文獻
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(收稿日期:2013_12_3)