章曄穎+陸明+胡鵬飛+林冬銘+賀昌林

[關鍵詞]外科手術；艾司洛爾；心室電風暴

中圖分類號：R541.7文獻標識碼：B文章編號：1009_816X（2014）03_0249_02

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.03.29心室電風暴（VES）是指患者在24小時內發(fā)生自行兩次或兩次以上的伴有嚴重血流動力學不穩(wěn)定的室性心動過速和/或心室顫動，通常需要電轉復等緊急治療的臨床癥候[1]。心室電風暴在非心臟外科手術中出現(xiàn)較少，但一旦發(fā)生，往往為術中死亡的主要原因之一。心室電風暴因其發(fā)病急、病情重、復蘇難及病死率高等特點，在手術過程中被廣泛重視。如何及時有效地控制電風暴成為搶救該類患者的重中之重。

1資料與方法

1.1一般資料：于2006年1月至2012年6月期間，本地兩家三甲醫(yī)院非心臟手術中出現(xiàn)心室電風暴6例患者。符合2006年ACC/AHA/ESC《室性心律失常的診療和心源性猝死預防指南》[2]的心室電風暴診斷標準。男4例，女2例，年齡65～87（76.8±7.8）歲。手術類型包括胃大部切除術1例、全髖關節(jié)置換術1例、結腸癌根治術1例、直腸癌根治術1例與肝癌切除術2例。實驗室檢查：電解質，肝、腎功能，凝血功能，心肌酶譜，肌鈣蛋白Ⅰ，血氣分析均正常。常規(guī)心電圖：4例竇性心律，2例心房纖顫。心臟超聲：2例左心室增大（LVDd：55和57mm），1例左室收縮功能減退（LVEF：48%），6例患者均提示左室舒張功能減退。6例患者中5例存在基礎心臟病病史，包括曾經冠脈造影和冠脈CTA證實的冠心病4例（三支血管病變1例并曾行PCI術2年，雙支血管病變3例），經心超和冠脈CTA證實的擴張型心肌病1例，該5例患者在術前均已接受專科的基礎心臟病藥物治療。另1例患者雖無明顯心臟病病史，但術中實驗室檢查提示存在低鉀血癥（K+：3.28mmol/L）。

1.2方法：所有病例均予全身麻醉，入手術室后常規(guī)給予心電監(jiān)護、血氧飽和度檢測，并在局麻下行橈動脈穿刺動脈連續(xù)測壓，經右頸內靜脈穿刺置管測中心靜脈壓，開通外周靜脈后，給予咪唑安定0.02mg·kg-1、依托咪酯0.3mg·kg-1、芬太尼3ug·kg-1，維庫溴銨0.1mg·kg-1誘導平穩(wěn)，氣管插管成功后予機械通氣，潮氣量8ml·kg-1，通氣頻率12次/分，吸呼比1∶2；術中麻醉維持：靜脈持續(xù)注入丙泊酚4～6mg/（kg-1·h-1），間斷注入芬太尼1ug·kg-1，維庫溴銨0.04mg·kg-1。6例患者均在手術過程出現(xiàn)了持續(xù)性室性心動過速或心室顫動，即刻均給予交流電同步電復律或非同步除顫，成功后均予艾司洛爾0.5mg·kg-1，于1分鐘內靜脈注射，然后以0.1mg/（kg-1·min-1）微泵維持，根據(jù)患者療效、血壓、心率、心律及心功能等具體情況調節(jié)用量（濃度范圍在0.05～0.2mg/（kg-1·min-1）間調節(jié)），并微泵維持用藥24h以上。給藥過程中有創(chuàng)動脈壓持續(xù)監(jiān)測，全程監(jiān)測血氧飽和度、心率及心律。在上述治療的同時無論患者是否存在低鉀血癥，均給予補鉀治療，血鉀維持在4.5～5mmol/L，恢復進食后繼續(xù)給予基礎疾病藥物治療（其中包括口服β受體阻滯劑）。

2結果

所有患者在發(fā)生心室電風暴后應用艾司洛爾針均能有效地抑制室性心動過速、心室顫動再發(fā)。對前2例患者由于經驗缺乏，先給予其他抗心律失常藥治療，無效后再換用艾司洛爾針，心室電風暴仍可終止。在給藥治療期間所有患者血壓、心率均有不同程度下降，通過個體化調節(jié)推速均可有效控制其降幅。用藥過程中患者均未發(fā)生急性左心心力衰竭和傳導阻滯。

3討論

心室電風暴作為一組極為危重的癥候群，發(fā)病原因較多，臨床上最常見原因通常包括心肌缺血、心力衰竭、心肌病、電解質紊亂及外科大手術應激等。本觀察期間共6例患者，其中就有5例具有基礎心臟病，均存在不同程度的心肌缺血和心力衰竭，另1例患者也證實存在低鉀血癥。在這種基礎上行外科大手術可進一步增加心室電風暴（VES）風險。其機制可能為：（1）患者大多存在對手術恐懼或焦慮等病態(tài)心理，易引起心肌電活動異常。（2）手術創(chuàng)傷、麻醉、失血等均使機體處于高度應激狀態(tài)，交感神經過度興奮，大量兒茶酚胺釋放，改變了細胞膜離子通道的構型，使大量Na離子、Ca離子外流，此與惡性室性心律失常的發(fā)生密切相關[3～4]。（3）術中失血及體液丟失可使電解質進一步流失，組織灌注減少可引起體內酸中毒，可使心肌細胞功能發(fā)生紊亂而誘發(fā)VES。故對上述患者在圍手術期應充分做好應對心室電風暴（VES）的準備，保障手術安全。

目前治療心室電風暴療效最確切的藥物是β_受體阻滯劑[5]，艾司洛爾為一種超短效、高選擇性的心臟β受體阻滯劑，能有效地降低心肌氧耗、預防心肌缺血和心律失常，通過競爭兒茶酚胺受體結合位點，可緩解由于交感神經興奮致兒茶酚胺釋放引起的心血管反應[6]。由于其起效快，作用時間短，安全性佳，故在本觀察中均選用了艾司洛爾針靜脈給藥治療，最終均成功終止了VES。雖在給藥期間患者均出現(xiàn)了血壓、心率的不同程度下降，但通過個體化調節(jié)推速均能有效控制其降幅，未發(fā)生急性左心心力衰竭和傳導阻滯，證實其有效性及安全性。值得關注的是前2例患者由于用藥經驗缺乏，先給予其他抗心律失常藥治療（胺碘酮、利多卡因）無效，再換用艾司洛爾針后，心室電風暴終止。從而進一步證實，艾司洛爾是一種快速、有效、安全的治療VES的藥物。因其半衰期短，作用時間僅有10分鐘左右，因此在給予有效負荷劑量后，必須再給予維持量。當患者恢復進食后，應立即給予口服β受體阻滯劑作序貫治療。

綜上所述，對具有VES高危因素的患者，外科手術前應做好充分評估，盡可能去除誘因，并制定好應急預案。如在術中發(fā)生了VES，艾司洛爾可作為首選藥物，同時對抑制術中心室電風暴的復發(fā)也有良好的預防作用，優(yōu)于其他類抗心律失常藥物。

參考文獻

[1]郭繼鴻，胡大一.中國心律學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：124-128.

[2]Zipes D， Camm AJ， Porggrefe M， et al. ACC/AHA/ESC2006 Guidelines for management of patients with ventricular arhythmias and the prevention of sudden Cardiac death[J]. JACC，2006，48（5）：247，346.

[3]魯洋，李淑梅，張文杰，等.艾司洛爾對心室肌細胞動作電位及L_型鈣離子通道的影響[J].中國老年學雜志，2010，30 （3）：370-371.

[4]徐林東，劉連友.心室電風暴的研究進展[J].江西醫(yī)藥，2009，44（5）：519-522.

[5]Zipe DP， Camn AJ， Borggrefe M， et al. ACC/AHA/ESC 2006 guideline for management of patients with ventriculararrhythmias and the prevention of sudden cardial death[J]. Circulation，2006，114（10）：385-484.

[6]程明華，姚詠明.艾司洛爾和芬太尼對高血壓患者氣管插管循環(huán)反應影響的研究[J].中國危重病急救醫(yī)學，2003，15（7）：437.

（收稿日期：2013_12_3）