全麗娟+金惠紅+朱文軍

[摘要]目的探討實(shí)時三維經(jīng)食管超聲心動圖（RT_3D TEE）在監(jiān)測經(jīng)胸小切口房間隔缺損（ASD）封堵術(shù)的作用。方法初步篩查適合封堵術(shù)的ASD患者30例，缺損大小6mm～32mm，房間隔殘緣≥5mm。術(shù)前采用經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）重點(diǎn)測量房間隔總長度、房間隔缺損的最大徑、房間隔殘緣軟邊的長度；術(shù)中采用RT_3D TEE監(jiān)測，并測量房間隔總長度、房間隔缺損的最大徑、房間隔殘緣軟邊的長度，與術(shù)前檢查結(jié)果進(jìn)行比較。術(shù)后1～12個月進(jìn)行隨訪。結(jié)果30例經(jīng)胸小切口ASD封堵術(shù)全部成功，沒有出現(xiàn)需要進(jìn)一步處理的意外。經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）在識別房間隔總長度、軟邊長度方面均優(yōu)于TTE，兩者在測量房間隔缺損最大徑方面無統(tǒng)計學(xué)意義，RT_3D TEE成像顯示房間隔缺損立體影像圖。結(jié)論經(jīng)胸小切口ASD封堵術(shù)中應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動圖對于選擇合適病例、封堵器型號、指導(dǎo)封堵過程以及療效評價方面具有重要作用并優(yōu)于經(jīng)胸超聲心動圖，配備實(shí)時三維成像功能檢查效果更理想。

[關(guān)鍵詞]實(shí)時三維超聲心動圖；經(jīng)食管；房間隔缺損；經(jīng)胸小切口；封堵術(shù)

介入醫(yī)學(xué)和微創(chuàng)醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，使用Amplatzer封堵器治療房間隔缺損已廣泛應(yīng)用于臨床。我院自2011年開展經(jīng)胸小切口置入封堵器治療房間隔缺損。本文收集我院30例實(shí)時三維經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測右胸小切口房間隔缺損封堵術(shù)的臨床資料進(jìn)行討論。

1資料與方法

1.1一般資料：2011年1月至2012年11月經(jīng)臨床、心電圖、X線、超聲心動圖診斷為繼發(fā)孔型房間隔缺損的病例，共30例，其中女16例，男14例，年齡4～55（34.8±10.5）歲。

1.2術(shù)前檢查：儀器采用Philip ie33彩超儀，經(jīng)胸心臟探頭為S5_1，經(jīng)食管探頭型號為X7_2T。術(shù)前所有病例再次行TTE檢查。詳細(xì)記錄各心腔大小，房間隔總長度、缺損大小、房間隔殘緣軟邊的長度等。

1.3右胸小切口封堵術(shù)：非體外循環(huán)全麻下進(jìn)行。將經(jīng)食管超聲心動圖探頭通過撐口器經(jīng)口腔插入食管，對房間隔缺損部位作0～180°掃查，觀察房間隔缺損的位置、數(shù)目、大小、房間隔總長度及房間隔殘緣長度及軟硬度，與經(jīng)胸超聲心動圖檢查結(jié)果作比較。繼而選取合適的切面，使房間隔盡可能與聲束垂直，選用3D_Zoom鍵獲得X_plane成像后將ASD完全包含在感興趣區(qū)內(nèi)，然后啟動3D_Zoom獲取RT_3D TEE圖像。ASD形狀表現(xiàn)為橢圓形、類圓形、不規(guī)則形，向外科醫(yī)生直觀顯示了ASD的立體影像圖，及其與周邊組織的關(guān)系。手術(shù)選擇胸骨右側(cè)第3、4肋間小切口長約4cm左右，切開皮膚及皮下組織電凝止血進(jìn)胸，擋開右肺，切開右房表面心包并牽引。肝素化后于右房壁與ASD相對應(yīng)處做荷包縫合，切開右房置入封堵傘及其外鞘。TEE引導(dǎo)下經(jīng)過ASD入左房，先打開左房側(cè)傘，向右房方向牽引使其完全貼合房間隔，再打開右房側(cè)傘，確認(rèn)封堵器固定良好，無殘余分流后將其釋放，RT_3D TEE進(jìn)一步確認(rèn)封堵器空間立體位置，對周圍組織未造成不良影響。術(shù)后1～12個月進(jìn)行隨訪。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS 17.0版軟件分析系統(tǒng)，計量資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析符合正態(tài)分布，以（x-±s）表示。房間隔總長度、房間隔缺損最大徑、軟邊長度的比較采用配對t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果3討論

ASD是最常見的先天性心臟病之一，占所有先天性心臟病的10%～15%，繼發(fā)孔型房間隔缺損是最常見的類型，占房間隔缺損的70%～80%[1]。經(jīng)典的治療手段是體外循環(huán)下外科手術(shù)修補(bǔ)。但由于其手術(shù)創(chuàng)傷大、住院時間長、切口不美觀，以及術(shù)后并發(fā)癥等問題[2]，越來越多的單純中央型ASD選用介入治療或微創(chuàng)手術(shù)。本組患者在RT_3D TEE監(jiān)測下行經(jīng)胸小切口ASD封堵術(shù)成功率達(dá)100%。

超聲心動圖是診斷ASD最簡便有效的方法，術(shù)前篩查合適的病例是手術(shù)成功的關(guān)鍵。適應(yīng)證包括：1）年齡≥3歲，直徑≥4mm，伴右心容量負(fù)荷增加，≤36mm的繼發(fā)孔型左向右分流ASD。2）缺損邊緣至冠狀竇，上、下腔靜脈及肺靜脈的距離≥5mm；至房室瓣≥7mm；至主動脈后壁可無房間隔殘緣，但對側(cè)房間隔需≥5mm。3）無嚴(yán)重肺動脈高壓。4）沒有其他必須外科手術(shù)的心臟畸形。術(shù)前TTE重點(diǎn)探查大動脈短軸、心尖四腔或胸骨旁四腔、劍突下雙房及上下腔靜脈長軸切面，測量各切面ASD的大小，及房間隔殘緣的長度，并觀察其軟硬度。封堵器選擇太小不易固定，過大影響其周邊結(jié)構(gòu)的功能，故封堵器型號的選擇應(yīng)為：去除ASD殘緣軟邊后再加4mm[3]。采用經(jīng)胸小切口有成功封堵腔靜脈型ASD的報道[4]。成人房間隔缺損者TTE劍突下切面往往顯示不理想，故對房間隔殘緣距離上下腔靜脈的距離難以清晰顯像，而TEE對上下腔靜脈顯示尤為清晰。

封堵器型號的選擇不僅考慮房間隔缺損的最大徑，同時需清晰識別缺損邊緣處房間隔的軟邊，將軟邊的范圍計算在內(nèi)，因軟邊不能對封堵器起很好的支撐作用，易致封堵器移位、脫落，造成嚴(yán)重后果。由表1可見，TEE在識別房間隔總長度、軟邊長度方面均優(yōu)于TTE，而兩者在識別房間隔缺損最大徑方面無統(tǒng)計學(xué)意義，TEE識別房間隔缺損的另一個優(yōu)勢在于啟用RT_3D TEE時，能顯示缺損部位的立體形態(tài)。

TTE操作簡便，患者無痛苦，但由于肺部氣體、骨骼等因素的干擾，對軟邊的識別不滿意，需球囊再次測量ASD的徑線以確定封堵器型號，在經(jīng)胸小切口封堵術(shù)中運(yùn)用TTE影響外科手術(shù)視野，增加感染機(jī)會。TEE排除了肺部氣體及骨骼的干擾，距離心臟近，分辨率更高，對軟邊的識別更加清晰，無需球囊測量即可選擇合適的封堵器。RT_3D TEE是基于TEE基礎(chǔ)上的探頭技術(shù)的發(fā)展，RT_3D TEE中3D Zoom成像模式能提供較高的空間分辨率、形象直觀、系統(tǒng)完整的ASD的立體影像圖，實(shí)時顯示整個心動周期ASD的形態(tài)、大小、毗鄰組織的周期性變化特征，提供了更完善的ASD解剖新概念[5～6]，便于微創(chuàng)外科醫(yī)生理解缺損及其毗鄰組織的立體關(guān)系。在經(jīng)胸小切口的封堵術(shù)中，TEE不影響外科手術(shù)視野，減少感染機(jī)會，全程監(jiān)測手術(shù)過程，實(shí)時觀察鞘管的行程、引導(dǎo)鞘管行進(jìn)的方向與途徑，指導(dǎo)封堵器的釋放及固定，了解有無影響周邊結(jié)構(gòu)、有無殘余分流，并即刻評價手術(shù)效果。

國外TEE的臨床應(yīng)用已經(jīng)相當(dāng)普遍，90%以上的心血管疾病患者手術(shù)時均應(yīng)用TEE作監(jiān)測和引導(dǎo)[7]。TEE在ASD封堵術(shù)前病例篩查、術(shù)中引導(dǎo)、術(shù)后手術(shù)效果評價中準(zhǔn)確、清晰，有獨(dú)特的優(yōu)勢，是ASD封堵術(shù)首選的檢查方法和監(jiān)測手段。

參考文獻(xiàn)

[1]李治安.臨床超聲影像學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：653.

[2]朱憲明，劉志平，趙龍，等.經(jīng)胸小切口房間隔缺損封堵術(shù)41例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9（2）：141.

[3]張運(yùn).介入性超聲心動圖學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2000：238-255.

[4]白云艷，殷哲煜，董曉球，等.心臟彩色多普勒超聲心動圖監(jiān)測右胸小切口房缺封堵與右心導(dǎo)管房缺封堵術(shù)對比研究[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（10）：754.

[5]Lodato JA， Cao QL， Weinert L， et al. Feasibility of real_time three_dimensional transesophageal echocardiography for guidance of percutanous atrial septal defect closure[J].Eur J Echocardiogr，2009，10：543-548.

[6]Abdel_Massih T， Dulac Y， Taktak A， et al. Assessment of atrial septal defect size with 3D_transesophageal echocardiography： comparison with balloon method[J]. Echocardiography，2005，22：121-127.

[7]Oh JK， Seward JB， Tajik AJ. TheEcho Manual[M]. 2nd editione. Ph/ladelphia： Lippincott Williams&Wilkins，1999：237.

（收稿日期：2013_12_9）

[摘要]目的探討實(shí)時三維經(jīng)食管超聲心動圖（RT_3D TEE）在監(jiān)測經(jīng)胸小切口房間隔缺損（ASD）封堵術(shù)的作用。方法初步篩查適合封堵術(shù)的ASD患者30例，缺損大小6mm～32mm，房間隔殘緣≥5mm。術(shù)前采用經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）重點(diǎn)測量房間隔總長度、房間隔缺損的最大徑、房間隔殘緣軟邊的長度；術(shù)中采用RT_3D TEE監(jiān)測，并測量房間隔總長度、房間隔缺損的最大徑、房間隔殘緣軟邊的長度，與術(shù)前檢查結(jié)果進(jìn)行比較。術(shù)后1～12個月進(jìn)行隨訪。結(jié)果30例經(jīng)胸小切口ASD封堵術(shù)全部成功，沒有出現(xiàn)需要進(jìn)一步處理的意外。經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）在識別房間隔總長度、軟邊長度方面均優(yōu)于TTE，兩者在測量房間隔缺損最大徑方面無統(tǒng)計學(xué)意義，RT_3D TEE成像顯示房間隔缺損立體影像圖。結(jié)論經(jīng)胸小切口ASD封堵術(shù)中應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動圖對于選擇合適病例、封堵器型號、指導(dǎo)封堵過程以及療效評價方面具有重要作用并優(yōu)于經(jīng)胸超聲心動圖，配備實(shí)時三維成像功能檢查效果更理想。

[關(guān)鍵詞]實(shí)時三維超聲心動圖；經(jīng)食管；房間隔缺損；經(jīng)胸小切口；封堵術(shù)

介入醫(yī)學(xué)和微創(chuàng)醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，使用Amplatzer封堵器治療房間隔缺損已廣泛應(yīng)用于臨床。我院自2011年開展經(jīng)胸小切口置入封堵器治療房間隔缺損。本文收集我院30例實(shí)時三維經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測右胸小切口房間隔缺損封堵術(shù)的臨床資料進(jìn)行討論。

1資料與方法

1.1一般資料：2011年1月至2012年11月經(jīng)臨床、心電圖、X線、超聲心動圖診斷為繼發(fā)孔型房間隔缺損的病例，共30例，其中女16例，男14例，年齡4～55（34.8±10.5）歲。

1.2術(shù)前檢查：儀器采用Philip ie33彩超儀，經(jīng)胸心臟探頭為S5_1，經(jīng)食管探頭型號為X7_2T。術(shù)前所有病例再次行TTE檢查。詳細(xì)記錄各心腔大小，房間隔總長度、缺損大小、房間隔殘緣軟邊的長度等。

1.3右胸小切口封堵術(shù)：非體外循環(huán)全麻下進(jìn)行。將經(jīng)食管超聲心動圖探頭通過撐口器經(jīng)口腔插入食管，對房間隔缺損部位作0～180°掃查，觀察房間隔缺損的位置、數(shù)目、大小、房間隔總長度及房間隔殘緣長度及軟硬度，與經(jīng)胸超聲心動圖檢查結(jié)果作比較。繼而選取合適的切面，使房間隔盡可能與聲束垂直，選用3D_Zoom鍵獲得X_plane成像后將ASD完全包含在感興趣區(qū)內(nèi)，然后啟動3D_Zoom獲取RT_3D TEE圖像。ASD形狀表現(xiàn)為橢圓形、類圓形、不規(guī)則形，向外科醫(yī)生直觀顯示了ASD的立體影像圖，及其與周邊組織的關(guān)系。手術(shù)選擇胸骨右側(cè)第3、4肋間小切口長約4cm左右，切開皮膚及皮下組織電凝止血進(jìn)胸，擋開右肺，切開右房表面心包并牽引。肝素化后于右房壁與ASD相對應(yīng)處做荷包縫合，切開右房置入封堵傘及其外鞘。TEE引導(dǎo)下經(jīng)過ASD入左房，先打開左房側(cè)傘，向右房方向牽引使其完全貼合房間隔，再打開右房側(cè)傘，確認(rèn)封堵器固定良好，無殘余分流后將其釋放，RT_3D TEE進(jìn)一步確認(rèn)封堵器空間立體位置，對周圍組織未造成不良影響。術(shù)后1～12個月進(jìn)行隨訪。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS 17.0版軟件分析系統(tǒng)，計量資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析符合正態(tài)分布，以（x-±s）表示。房間隔總長度、房間隔缺損最大徑、軟邊長度的比較采用配對t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果3討論

ASD是最常見的先天性心臟病之一，占所有先天性心臟病的10%～15%，繼發(fā)孔型房間隔缺損是最常見的類型，占房間隔缺損的70%～80%[1]。經(jīng)典的治療手段是體外循環(huán)下外科手術(shù)修補(bǔ)。但由于其手術(shù)創(chuàng)傷大、住院時間長、切口不美觀，以及術(shù)后并發(fā)癥等問題[2]，越來越多的單純中央型ASD選用介入治療或微創(chuàng)手術(shù)。本組患者在RT_3D TEE監(jiān)測下行經(jīng)胸小切口ASD封堵術(shù)成功率達(dá)100%。

超聲心動圖是診斷ASD最簡便有效的方法，術(shù)前篩查合適的病例是手術(shù)成功的關(guān)鍵。適應(yīng)證包括：1）年齡≥3歲，直徑≥4mm，伴右心容量負(fù)荷增加，≤36mm的繼發(fā)孔型左向右分流ASD。2）缺損邊緣至冠狀竇，上、下腔靜脈及肺靜脈的距離≥5mm；至房室瓣≥7mm；至主動脈后壁可無房間隔殘緣，但對側(cè)房間隔需≥5mm。3）無嚴(yán)重肺動脈高壓。4）沒有其他必須外科手術(shù)的心臟畸形。術(shù)前TTE重點(diǎn)探查大動脈短軸、心尖四腔或胸骨旁四腔、劍突下雙房及上下腔靜脈長軸切面，測量各切面ASD的大小，及房間隔殘緣的長度，并觀察其軟硬度。封堵器選擇太小不易固定，過大影響其周邊結(jié)構(gòu)的功能，故封堵器型號的選擇應(yīng)為：去除ASD殘緣軟邊后再加4mm[3]。采用經(jīng)胸小切口有成功封堵腔靜脈型ASD的報道[4]。成人房間隔缺損者TTE劍突下切面往往顯示不理想，故對房間隔殘緣距離上下腔靜脈的距離難以清晰顯像，而TEE對上下腔靜脈顯示尤為清晰。

封堵器型號的選擇不僅考慮房間隔缺損的最大徑，同時需清晰識別缺損邊緣處房間隔的軟邊，將軟邊的范圍計算在內(nèi)，因軟邊不能對封堵器起很好的支撐作用，易致封堵器移位、脫落，造成嚴(yán)重后果。由表1可見，TEE在識別房間隔總長度、軟邊長度方面均優(yōu)于TTE，而兩者在識別房間隔缺損最大徑方面無統(tǒng)計學(xué)意義，TEE識別房間隔缺損的另一個優(yōu)勢在于啟用RT_3D TEE時，能顯示缺損部位的立體形態(tài)。

TTE操作簡便，患者無痛苦，但由于肺部氣體、骨骼等因素的干擾，對軟邊的識別不滿意，需球囊再次測量ASD的徑線以確定封堵器型號，在經(jīng)胸小切口封堵術(shù)中運(yùn)用TTE影響外科手術(shù)視野，增加感染機(jī)會。TEE排除了肺部氣體及骨骼的干擾，距離心臟近，分辨率更高，對軟邊的識別更加清晰，無需球囊測量即可選擇合適的封堵器。RT_3D TEE是基于TEE基礎(chǔ)上的探頭技術(shù)的發(fā)展，RT_3D TEE中3D Zoom成像模式能提供較高的空間分辨率、形象直觀、系統(tǒng)完整的ASD的立體影像圖，實(shí)時顯示整個心動周期ASD的形態(tài)、大小、毗鄰組織的周期性變化特征，提供了更完善的ASD解剖新概念[5～6]，便于微創(chuàng)外科醫(yī)生理解缺損及其毗鄰組織的立體關(guān)系。在經(jīng)胸小切口的封堵術(shù)中，TEE不影響外科手術(shù)視野，減少感染機(jī)會，全程監(jiān)測手術(shù)過程，實(shí)時觀察鞘管的行程、引導(dǎo)鞘管行進(jìn)的方向與途徑，指導(dǎo)封堵器的釋放及固定，了解有無影響周邊結(jié)構(gòu)、有無殘余分流，并即刻評價手術(shù)效果。

國外TEE的臨床應(yīng)用已經(jīng)相當(dāng)普遍，90%以上的心血管疾病患者手術(shù)時均應(yīng)用TEE作監(jiān)測和引導(dǎo)[7]。TEE在ASD封堵術(shù)前病例篩查、術(shù)中引導(dǎo)、術(shù)后手術(shù)效果評價中準(zhǔn)確、清晰，有獨(dú)特的優(yōu)勢，是ASD封堵術(shù)首選的檢查方法和監(jiān)測手段。

參考文獻(xiàn)

[1]李治安.臨床超聲影像學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：653.

[2]朱憲明，劉志平，趙龍，等.經(jīng)胸小切口房間隔缺損封堵術(shù)41例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9（2）：141.

[3]張運(yùn).介入性超聲心動圖學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2000：238-255.

[4]白云艷，殷哲煜，董曉球，等.心臟彩色多普勒超聲心動圖監(jiān)測右胸小切口房缺封堵與右心導(dǎo)管房缺封堵術(shù)對比研究[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（10）：754.

[5]Lodato JA， Cao QL， Weinert L， et al. Feasibility of real_time three_dimensional transesophageal echocardiography for guidance of percutanous atrial septal defect closure[J].Eur J Echocardiogr，2009，10：543-548.

[6]Abdel_Massih T， Dulac Y， Taktak A， et al. Assessment of atrial septal defect size with 3D_transesophageal echocardiography： comparison with balloon method[J]. Echocardiography，2005，22：121-127.

[7]Oh JK， Seward JB， Tajik AJ. TheEcho Manual[M]. 2nd editione. Ph/ladelphia： Lippincott Williams&Wilkins，1999：237.

（收稿日期：2013_12_9）

[摘要]目的探討實(shí)時三維經(jīng)食管超聲心動圖（RT_3D TEE）在監(jiān)測經(jīng)胸小切口房間隔缺損（ASD）封堵術(shù)的作用。方法初步篩查適合封堵術(shù)的ASD患者30例，缺損大小6mm～32mm，房間隔殘緣≥5mm。術(shù)前采用經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）重點(diǎn)測量房間隔總長度、房間隔缺損的最大徑、房間隔殘緣軟邊的長度；術(shù)中采用RT_3D TEE監(jiān)測，并測量房間隔總長度、房間隔缺損的最大徑、房間隔殘緣軟邊的長度，與術(shù)前檢查結(jié)果進(jìn)行比較。術(shù)后1～12個月進(jìn)行隨訪。結(jié)果30例經(jīng)胸小切口ASD封堵術(shù)全部成功，沒有出現(xiàn)需要進(jìn)一步處理的意外。經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）在識別房間隔總長度、軟邊長度方面均優(yōu)于TTE，兩者在測量房間隔缺損最大徑方面無統(tǒng)計學(xué)意義，RT_3D TEE成像顯示房間隔缺損立體影像圖。結(jié)論經(jīng)胸小切口ASD封堵術(shù)中應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動圖對于選擇合適病例、封堵器型號、指導(dǎo)封堵過程以及療效評價方面具有重要作用并優(yōu)于經(jīng)胸超聲心動圖，配備實(shí)時三維成像功能檢查效果更理想。

[關(guān)鍵詞]實(shí)時三維超聲心動圖；經(jīng)食管；房間隔缺損；經(jīng)胸小切口；封堵術(shù)

介入醫(yī)學(xué)和微創(chuàng)醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，使用Amplatzer封堵器治療房間隔缺損已廣泛應(yīng)用于臨床。我院自2011年開展經(jīng)胸小切口置入封堵器治療房間隔缺損。本文收集我院30例實(shí)時三維經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測右胸小切口房間隔缺損封堵術(shù)的臨床資料進(jìn)行討論。

1資料與方法

1.1一般資料：2011年1月至2012年11月經(jīng)臨床、心電圖、X線、超聲心動圖診斷為繼發(fā)孔型房間隔缺損的病例，共30例，其中女16例，男14例，年齡4～55（34.8±10.5）歲。

1.2術(shù)前檢查：儀器采用Philip ie33彩超儀，經(jīng)胸心臟探頭為S5_1，經(jīng)食管探頭型號為X7_2T。術(shù)前所有病例再次行TTE檢查。詳細(xì)記錄各心腔大小，房間隔總長度、缺損大小、房間隔殘緣軟邊的長度等。

1.3右胸小切口封堵術(shù)：非體外循環(huán)全麻下進(jìn)行。將經(jīng)食管超聲心動圖探頭通過撐口器經(jīng)口腔插入食管，對房間隔缺損部位作0～180°掃查，觀察房間隔缺損的位置、數(shù)目、大小、房間隔總長度及房間隔殘緣長度及軟硬度，與經(jīng)胸超聲心動圖檢查結(jié)果作比較。繼而選取合適的切面，使房間隔盡可能與聲束垂直，選用3D_Zoom鍵獲得X_plane成像后將ASD完全包含在感興趣區(qū)內(nèi)，然后啟動3D_Zoom獲取RT_3D TEE圖像。ASD形狀表現(xiàn)為橢圓形、類圓形、不規(guī)則形，向外科醫(yī)生直觀顯示了ASD的立體影像圖，及其與周邊組織的關(guān)系。手術(shù)選擇胸骨右側(cè)第3、4肋間小切口長約4cm左右，切開皮膚及皮下組織電凝止血進(jìn)胸，擋開右肺，切開右房表面心包并牽引。肝素化后于右房壁與ASD相對應(yīng)處做荷包縫合，切開右房置入封堵傘及其外鞘。TEE引導(dǎo)下經(jīng)過ASD入左房，先打開左房側(cè)傘，向右房方向牽引使其完全貼合房間隔，再打開右房側(cè)傘，確認(rèn)封堵器固定良好，無殘余分流后將其釋放，RT_3D TEE進(jìn)一步確認(rèn)封堵器空間立體位置，對周圍組織未造成不良影響。術(shù)后1～12個月進(jìn)行隨訪。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS 17.0版軟件分析系統(tǒng)，計量資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析符合正態(tài)分布，以（x-±s）表示。房間隔總長度、房間隔缺損最大徑、軟邊長度的比較采用配對t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果3討論

ASD是最常見的先天性心臟病之一，占所有先天性心臟病的10%～15%，繼發(fā)孔型房間隔缺損是最常見的類型，占房間隔缺損的70%～80%[1]。經(jīng)典的治療手段是體外循環(huán)下外科手術(shù)修補(bǔ)。但由于其手術(shù)創(chuàng)傷大、住院時間長、切口不美觀，以及術(shù)后并發(fā)癥等問題[2]，越來越多的單純中央型ASD選用介入治療或微創(chuàng)手術(shù)。本組患者在RT_3D TEE監(jiān)測下行經(jīng)胸小切口ASD封堵術(shù)成功率達(dá)100%。

超聲心動圖是診斷ASD最簡便有效的方法，術(shù)前篩查合適的病例是手術(shù)成功的關(guān)鍵。適應(yīng)證包括：1）年齡≥3歲，直徑≥4mm，伴右心容量負(fù)荷增加，≤36mm的繼發(fā)孔型左向右分流ASD。2）缺損邊緣至冠狀竇，上、下腔靜脈及肺靜脈的距離≥5mm；至房室瓣≥7mm；至主動脈后壁可無房間隔殘緣，但對側(cè)房間隔需≥5mm。3）無嚴(yán)重肺動脈高壓。4）沒有其他必須外科手術(shù)的心臟畸形。術(shù)前TTE重點(diǎn)探查大動脈短軸、心尖四腔或胸骨旁四腔、劍突下雙房及上下腔靜脈長軸切面，測量各切面ASD的大小，及房間隔殘緣的長度，并觀察其軟硬度。封堵器選擇太小不易固定，過大影響其周邊結(jié)構(gòu)的功能，故封堵器型號的選擇應(yīng)為：去除ASD殘緣軟邊后再加4mm[3]。采用經(jīng)胸小切口有成功封堵腔靜脈型ASD的報道[4]。成人房間隔缺損者TTE劍突下切面往往顯示不理想，故對房間隔殘緣距離上下腔靜脈的距離難以清晰顯像，而TEE對上下腔靜脈顯示尤為清晰。

封堵器型號的選擇不僅考慮房間隔缺損的最大徑，同時需清晰識別缺損邊緣處房間隔的軟邊，將軟邊的范圍計算在內(nèi)，因軟邊不能對封堵器起很好的支撐作用，易致封堵器移位、脫落，造成嚴(yán)重后果。由表1可見，TEE在識別房間隔總長度、軟邊長度方面均優(yōu)于TTE，而兩者在識別房間隔缺損最大徑方面無統(tǒng)計學(xué)意義，TEE識別房間隔缺損的另一個優(yōu)勢在于啟用RT_3D TEE時，能顯示缺損部位的立體形態(tài)。

TTE操作簡便，患者無痛苦，但由于肺部氣體、骨骼等因素的干擾，對軟邊的識別不滿意，需球囊再次測量ASD的徑線以確定封堵器型號，在經(jīng)胸小切口封堵術(shù)中運(yùn)用TTE影響外科手術(shù)視野，增加感染機(jī)會。TEE排除了肺部氣體及骨骼的干擾，距離心臟近，分辨率更高，對軟邊的識別更加清晰，無需球囊測量即可選擇合適的封堵器。RT_3D TEE是基于TEE基礎(chǔ)上的探頭技術(shù)的發(fā)展，RT_3D TEE中3D Zoom成像模式能提供較高的空間分辨率、形象直觀、系統(tǒng)完整的ASD的立體影像圖，實(shí)時顯示整個心動周期ASD的形態(tài)、大小、毗鄰組織的周期性變化特征，提供了更完善的ASD解剖新概念[5～6]，便于微創(chuàng)外科醫(yī)生理解缺損及其毗鄰組織的立體關(guān)系。在經(jīng)胸小切口的封堵術(shù)中，TEE不影響外科手術(shù)視野，減少感染機(jī)會，全程監(jiān)測手術(shù)過程，實(shí)時觀察鞘管的行程、引導(dǎo)鞘管行進(jìn)的方向與途徑，指導(dǎo)封堵器的釋放及固定，了解有無影響周邊結(jié)構(gòu)、有無殘余分流，并即刻評價手術(shù)效果。

國外TEE的臨床應(yīng)用已經(jīng)相當(dāng)普遍，90%以上的心血管疾病患者手術(shù)時均應(yīng)用TEE作監(jiān)測和引導(dǎo)[7]。TEE在ASD封堵術(shù)前病例篩查、術(shù)中引導(dǎo)、術(shù)后手術(shù)效果評價中準(zhǔn)確、清晰，有獨(dú)特的優(yōu)勢，是ASD封堵術(shù)首選的檢查方法和監(jiān)測手段。

參考文獻(xiàn)

[1]李治安.臨床超聲影像學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：653.

[2]朱憲明，劉志平，趙龍，等.經(jīng)胸小切口房間隔缺損封堵術(shù)41例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9（2）：141.

[3]張運(yùn).介入性超聲心動圖學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2000：238-255.

[4]白云艷，殷哲煜，董曉球，等.心臟彩色多普勒超聲心動圖監(jiān)測右胸小切口房缺封堵與右心導(dǎo)管房缺封堵術(shù)對比研究[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（10）：754.

[5]Lodato JA， Cao QL， Weinert L， et al. Feasibility of real_time three_dimensional transesophageal echocardiography for guidance of percutanous atrial septal defect closure[J].Eur J Echocardiogr，2009，10：543-548.

[6]Abdel_Massih T， Dulac Y， Taktak A， et al. Assessment of atrial septal defect size with 3D_transesophageal echocardiography： comparison with balloon method[J]. Echocardiography，2005，22：121-127.

[7]Oh JK， Seward JB， Tajik AJ. TheEcho Manual[M]. 2nd editione. Ph/ladelphia： Lippincott Williams&Wilkins，1999：237.

（收稿日期：2013_12_9）