【摘 要】本案例中來訪者因為生活應(yīng)激事件表現(xiàn)出明顯的情緒困擾，在建立良好咨訪關(guān)系的基礎(chǔ)上運用理性情緒療法的技術(shù)，啟發(fā)來訪者發(fā)現(xiàn)自己的不合理認知，探討改變的可能性，并逐步建立合理認知，緩解情緒困擾。

【關(guān)鍵詞】理性情緒療法；不合理認知；情緒困擾

一、基本信息

（一）當事人信息

來訪者蘭蘭（化名），女，20歲，大學(xué)二年級，日語專業(yè)。來自上海，獨生子女，父母均是工人，家庭經(jīng)濟狀況中等。來訪者無重大軀體疾病。

（二）來訪者主訴

因為右手拇指指甲真菌感染感到非?？鄲?，來訪時指甲一半缺失，雖然在三級甲等醫(yī)院的皮膚科就診過，醫(yī)生明確說明只是普通的真菌感染，只要按時服藥，半個月左右就會好，但是就是不能相信醫(yī)生所說的，因為當時醫(yī)生只用了兩分鐘左右的時間幫自己看診，自己話還沒說完，醫(yī)生就開藥了，覺得醫(yī)生根本沒有完全了解病情。因此非常擔心自己的指甲再也長不好了，每次看到指甲的樣子就非常焦慮，忍不住就想修剪指甲，讓它變得看上去順眼一點，但經(jīng)常適得其反，修剪過后的樣子自己更加接受不了，心情就會更差，什么事情也不想做?，F(xiàn)在爸媽和宿舍的同學(xué)都把指甲剪收起來，避免我再次修剪，現(xiàn)在每天就在為這個指甲發(fā)愁，覺得自己是最倒霉的人，只有自己一個人碰到了這樣的事情，指甲再也長不好了，總是忍不住想要去修剪指甲，雖然自己知道反復(fù)修剪會讓指甲恢復(fù)得更慢，而且越修剪越難看，可就是控制不住自己，心情糟糕透頂。自己上網(wǎng)查閱了一些資料，覺得自己可能得了強迫癥，更加擔心了。

（三）心理評估與診斷

根據(jù)來訪者的主訴，來訪者被焦慮、擔心等負性情緒困擾，我給她施測了焦慮自評量表（SAS），統(tǒng)計結(jié)果顯示為48分，高于正常臨界水平40分，數(shù)據(jù)表明來訪者焦慮情緒明顯。來訪者因為指甲真菌感染，表現(xiàn)出了思想和行為的強迫傾向，因為強迫癥的診斷與治療不屬于學(xué)校心理咨詢的范疇，來訪者也希望去專業(yè)的精神衛(wèi)生機構(gòu)得到明確診斷，我將她轉(zhuǎn)介精神衛(wèi)生中心。我的咨詢重點放在解決來訪者的情緒困擾和挖掘情緒背后的認知根源。

二、簡要分析

蘭蘭的爸爸生活中是一個非?？贪宓娜耍瑢λ笫謬栏?，比如任何東西都要放到指定的地方，否則爸爸就會責罵。蘭蘭的媽媽性格粗線條，每當蘭蘭受到爸爸的責罵，想要從媽媽那里尋求安慰和溫暖的時候，媽媽總是不能給予回應(yīng)。家庭環(huán)境、成長經(jīng)歷和蘭蘭追求完美、敏感、固執(zhí)的人格特質(zhì)有很大的關(guān)系。當遇到指甲被真菌感染這個應(yīng)激事件時，蘭蘭表現(xiàn)出不合理認知，存在糟糕至極、以偏概全的非理性信念。不合理的認知引發(fā)了焦慮、擔憂等一系列負性情緒。

基于上述分析，與來訪者協(xié)商達成共識的咨詢目標：緩解來訪者焦慮、擔心等負性情緒，幫助來訪者發(fā)現(xiàn)自己的不合理認知，認識到不合理認知對情緒和行為的影響，改變不合理認知，幫助來訪者建立新的合理認知，擺脫情緒困擾。

心理咨詢計劃與干預(yù)情況：

心理咨詢計劃分為三個階段：

第一階段給予來訪者充分的支持和關(guān)注，以真誠、同感、接納的態(tài)度收集信息，積極傾聽，緩解來訪者的焦慮情緒，構(gòu)建良好的咨訪關(guān)系，轉(zhuǎn)介來訪者去市精神衛(wèi)生中心；第二階段了解來訪者的家庭環(huán)境、成長經(jīng)歷等方面的情況，和來訪者一起分析情緒背后的想法，幫助她區(qū)別哪些想法是不合理的，認識到不合理的認知如何影響自己的情緒，探討改變不合理認知的方向與可能性，布置認知家庭作業(yè)；第三階段來訪者反饋家庭作業(yè)的完成情況，鼓勵來訪者咨詢會談所獲和日常生活結(jié)合起來，強化和鞏固新的合理認知，促進情緒和行為的改變。

當事人實際情況反饋：

第一階段進行了2次，來訪者表示咨詢師的耐心傾聽、積極關(guān)注、回應(yīng)及時，使她感到比較放松，愿意說出自己的想法和感受。來訪者的前兩次咨詢是軍訓(xùn)期間，軍訓(xùn)結(jié)束后是暑假，因為前期建立了良好的咨訪關(guān)系，開學(xué)后來訪者再次來到咨詢室。

第二階段進行了2次，來訪者表示談?wù)摷彝キh(huán)境和成長經(jīng)歷對思考自己的認知方式有幫助，分析自己的認知，探討認知和情緒的關(guān)系有啟發(fā)，與咨詢師辯論看到了自己認知中的不合理性，愿意嘗試改變。第四次咨詢結(jié)束時，給來訪者布置了家庭作業(yè)。

第三階段進行了2次，在第五、六次咨詢中來訪者講述了家庭作業(yè)的完成情況，表示這個方法有助于及時發(fā)現(xiàn)非理性信念，通過自我辯論找到合理認知，焦慮情緒因此得到很大程度的緩解。來訪者表示愿意繼續(xù)努力，將咨詢所獲和日常生活結(jié)合起來，如果遇到進一步的困難，還會來尋求幫助。

三、過程記錄

來訪者第一次來訪是在軍訓(xùn)期間（我們學(xué)校的軍訓(xùn)是安排在學(xué)生大一結(jié)束，軍訓(xùn)結(jié)束后就是大一的暑假），因為無法堅持參加軍訓(xùn)自己來到心理咨詢室，當時表情暗淡，右手拇指指甲用紗布包著，情緒很低落。

（第一次咨詢過程節(jié)選）

咨：同學(xué)你好，我是學(xué)校心理咨詢中心的老師，你可以叫我張老師，怎么稱呼你呢？

訪：老師你叫我蘭蘭吧。老師，我感覺非常難受，實在無法堅持軍訓(xùn)了。

咨：看得出你的心情不好，能和我具體談?wù)劙l(fā)生了什么事情嗎？

訪：前段時間我右手的拇指指甲好像感染了，指甲變得很難看。這讓我很苦惱，什么心情都沒有。

咨：身體出現(xiàn)問題肯定會影響心情，你去醫(yī)院看過嗎？

訪：去過了，醫(yī)生說是普通的真菌感染，給我開了藥，說是兩個星期就能好，可是現(xiàn)在已經(jīng)一個月了還沒有好。

咨：看得出你因為指甲非常擔心和焦慮，如果對你的擔心程度打分，10分表示極度擔心，0分表示毫不擔心，你對現(xiàn)在的擔心程度打幾分？

訪：10分，我控制不住地總是去想我這個指甲是不是永遠不會好了，雖然我知道這樣想沒用。

咨：除了這些想法困擾你，影響你的情緒之外，還有什么讓你苦惱的嗎？

這時來訪者沉默了，我判斷出她有些猶豫，應(yīng)該是有些顧慮。endprint

咨：蘭蘭你可以放心，你說的所有事情我都會為你保密，這是我們心理咨詢工作的原則，在這里你不必有顧慮，說出你真實的情況，只有這樣我才能更好地幫助你。

訪：是這樣的老師，指甲變成這樣和我自己有很大關(guān)系。我有個壞習(xí)慣，總是把指甲剪得很短，有時還會用嘴去咬，因此我的指甲總是很短，也許正因為這樣才會真菌感染，雖然醫(yī)生不讓我再剪指甲了，可我就是控制不住，總是覺得指甲很難看，總想去把它修剪得好看一點，可是越修越短，越修越不滿意，導(dǎo)致我現(xiàn)在的指甲是缺一半的，很嚇人的。

咨：那我可不可以這樣理解，你對自己的行為感到后悔，如果你能聽醫(yī)生的按時吃藥，自己不去修剪指甲，現(xiàn)在真菌感染可能已經(jīng)好了，指甲看起來也不會那么難看，心情也就不會這么不好了？

訪：是的，我真的很討厭自己為什么要一遍遍去剪指甲，已經(jīng)很短了還是去剪，我知道這樣是不對的，但是控制不了，一次剪不好，還想去剪第二次，現(xiàn)在爸媽和宿舍里關(guān)系好的同學(xué)都知道了，他們都把指甲剪收起來了，就擔心我再不停地剪指甲。

咨：身邊的人都很關(guān)心你的身體，我也很關(guān)心，蘭蘭能給我看看你的指甲嗎？

訪：老師你確定要看嗎，現(xiàn)在只有一半，很嚇人的。

咨：沒關(guān)系，給我看看吧。

來訪者取下了包扎紗布給我看了看她的右手拇指指甲，上面凃了一些紫藥水，指甲只有一半。

訪：老師你覺得難看嗎，嚇人嗎？

咨：我沒有覺得難看，更沒有覺得嚇人，在我看來它只是身體的某個部位出了問題，表現(xiàn)出一種生病的狀態(tài)。

訪：老師我要是能像你這么想就好了。

咨：改變想法需要一個過程，我們共同努力。除了這些，你的其它狀況怎么樣，比如睡眠和飲食有沒有受到影響。

訪：我的睡眠還好，飲食也沒什么變化，就是經(jīng)常早上一醒來就會想到這件事情，然后馬上就心情低落。

咨：這個情況和身邊的人交流過嗎？父母和朋友同學(xué)怎么看待你這個問題？

訪：爸媽覺得我這個是很小的事情，就是我自己想得太多了。我經(jīng)常和一個朋友說，她耐心地聽，也會開導(dǎo)我，當時我會感覺好一點，可是很快又不行了，我又開始想了，還想去修剪指甲……

第二次咨詢是一周后，來訪者已經(jīng)去過精神衛(wèi)生中心，醫(yī)生的診斷是強迫傾向，并且給她開了藥。來訪者講述的內(nèi)容包括去精神衛(wèi)生中心診斷的過程，回來后服藥的感覺等。這次會談主要是傾聽和收集信息，來訪者說服藥后除了睡眠增多，沒有其他變化，我跟她解釋服用精神類藥物，需要一段時間才能有效果，讓她遵從醫(yī)囑，按時服藥。

（第三次咨詢過程節(jié)選）

咨：蘭蘭，最近感覺怎么樣？

訪：感覺比之前好一點，但是還是控制不住地去擔心這個指甲好不了，永遠這么難看下去。

咨：還記得第一次的打分規(guī)則嗎？對現(xiàn)在的擔心程度打幾分？

訪：7分。

我看了看蘭蘭的指甲，已經(jīng)長出來了，比第一次來訪時有很大的改觀。

咨：我看上去你的指甲已經(jīng)恢復(fù)了很多啊。

訪：是比之前好一些了，但是我還是不滿意啊。上個星期我又讓媽媽陪我去另外一家醫(yī)院看過，醫(yī)生也說是普通的真菌感染，這個醫(yī)生和上一個醫(yī)生一樣，看病很快的，從我進去坐下到出來也就兩分鐘，只看了一眼，就開始開藥，我的話還沒說呢，我覺得這些醫(yī)生都不是很負責任，我想多問兩句他們也都不愿意多說，排隊排了兩個小時，看病嘛兩分鐘。

咨：你是希望醫(yī)生能夠耐心地聽你說完，給你比較詳細的回答，是嗎？

訪：是啊，我都排了那么長時間的對，他不應(yīng)該和我多說兩句嗎？就那么兩分鐘把我打發(fā)了，我怎么能相信。

咨：這是從你的角度去看這件事情，我們可以嘗試從醫(yī)生的角度去看，醫(yī)生每天門診的數(shù)量有規(guī)定，他們必須在最短的時間對每個病人的病情進行判斷，醫(yī)生之前也處理過類似你這樣的病人，對處理這個病情很有經(jīng)驗了，所以當醫(yī)生正確判斷出你的病情后，就馬上處方了。你是否這樣想過呢？

訪：可是醫(yī)生看的這么快，我就很難相信他說的。

咨：聽你這么說，感覺你很難相信別人，生活中是不是有些固執(zhí)呢？

訪：是的，老師我覺得我很固執(zhí)，很難相信別人的說法。而且我身邊的同學(xué)朋友都沒有遇到這樣的問題啊，只有我這么倒霉，一個小姑娘指甲變成這個樣子。

咨：就因為你身邊的人都沒有你這樣的經(jīng)歷，你就覺得只有你遇到了這樣的事情，這樣想是不是片面了呢？是不是把問題想太糟糕了呢？

訪：我遇到事情，總是喜歡往壞處想，自己也控制不住。

接下來的咨詢和第四次咨詢師從家庭環(huán)境，成長經(jīng)歷，所受的教育等方面啟發(fā)來訪者思考，使用辯論技術(shù)讓來訪者中發(fā)現(xiàn)自己的不合理認知，不合理認知對情緒的影響，探討如何改變，給來訪者布置家庭作業(yè)。

最后兩次咨詢來訪者講述完成家庭作業(yè)的情況，咨詢師給予肯定，同時鼓勵來訪者將咨詢收獲和日常生活結(jié)合，強化和鞏固合理認知，充滿信心地面對生活中的壓力和挫折。

四、咨詢效果評價

在這個個案中，我堅持用真誠、溫暖、親切的態(tài)度去積極關(guān)注來訪者，運用了傾聽技術(shù)、同感技術(shù)、自我表露技術(shù)等，傳達出對來訪者的尊重、理解、接納和關(guān)心，使來訪者的負性情緒得到宣泄和釋放，與來訪者建立了良好的咨訪關(guān)系。咨詢后期，咨詢的指導(dǎo)性加強，運用理性情緒療法的技術(shù)，如辯論技術(shù)和布置認知家庭作業(yè)，啟發(fā)來訪者思考自己存在的不合理認知，探討改變的可能性，促進來訪者的個人成長。

第六次咨詢中來訪者談到自己有個朋友的朋友，身體不健全，可是還是很樂觀，很堅強，自己碰到的事情只是生活中一個很小的挫折，自己的想法既不全面，也太過糟糕，是非理性信念，愿意用新的合理認知替代。認知改變了，情緒跟著改善，此時來訪者對擔心程度的評分只有2分了，焦慮情緒得到明顯緩解。來訪者表示愿意將咨詢所獲持續(xù)地應(yīng)用于日常生活當中，希望再次面對挫折和壓力時可以從容應(yīng)對。

在咨詢結(jié)束后的一個月左右，來訪者來到咨詢室，她說自己正在準備期末考試，通過我的觀察和與來訪者的交談，她的情緒狀態(tài)不錯，我鼓勵來訪者不斷地在日常生活中鞏固和強化合理認知，實踐合理認知，使之內(nèi)化為自己的價值觀念，只有這樣咨詢效果持久和穩(wěn)定，獲得面對應(yīng)激事件的適當情緒和適宜行為。

參考文獻

[1] 陳福國.學(xué)校心理咨詢專業(yè)理論與技術(shù)[M].上海：上海人民出版社，2008.

作者簡介：張若舒（1982.10- ），女，上海杉達學(xué)院，研究方向：心理健康教育。endprint