吳武軍，楊俊武，杜立學，王 鵬，鄭 偉，海 軍，薛小飛

(1.陜西省人民醫(yī)院，陜西 西安，710068;2.蒲城縣醫(yī)院;3.解放軍305 醫(yī)院)

膽囊結石是外科常見病、多發(fā)病，在我國發(fā)病率達8%～10%［1］。伴隨膽道微創(chuàng)外科的飛速發(fā)展，尤其腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)的迅速普及，“無膽”人群快速增加。與此同時，膽囊切除術后消化不良、腹脹、腹瀉、反流性胃炎、膽囊切除術后綜合征及膽管結石、結腸癌的發(fā)病率相應增加［2-3］。近年，保留膽囊及膽囊功能的保膽取石術取得了一定的臨床實踐，顯示出對特定人群較好的治療效果［4-6］?，F(xiàn)回顧分析2008年5月至2012年12月我院利用開放腔鏡手術系統(tǒng)(open laparoscopic surgery，OLSS)，即一孔雙視免氣腹腹腔鏡系統(tǒng)(one-hole double-view pneumoperitoneum-free laparoscopic surgical system，ODPLSS)［7］施行保膽取石術的臨床體會，并將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組20 例患者中男9 例，女11 例;18～73歲，平均(33.7 ±19.5)歲，病程1～10年。按內鏡下微創(chuàng)保膽取石(息肉)術規(guī)定的納入標準選擇病例［8］，納入標準為:(1)1 個月內無明顯上腹痛及急性發(fā)作史;(2)術前均經(jīng)上腹部B 超及MRCP 檢查證實膽囊結石，且結石數(shù)量較少(1～3枚)，最好為單發(fā)結石，膽總管無擴張;(3)膽囊壁薄(＜4 mm)，脂餐試驗(食用油煎雞蛋)提示膽囊收縮率＞30%，功能良好，無膽囊萎縮;(4)患者具有強烈的保膽要求;(5)均無上腹部膽道手術史;(6)心肺功能良好，可耐受麻醉及手術。排除標準:主要器官功能嚴重障礙，凝血功能障礙，有上腹部手術史，合并急性膽囊炎、膽總管結石及胰腺炎。20 例患者中，13 例有上腹及右上腹疼痛，進食油膩食物后飽脹不適等膽囊炎表現(xiàn)，其中5 例至少有一次急性膽囊炎發(fā)作史;6 例患者無臨床不適，僅B 超檢查提示膽囊結石;另1 例73 歲女性患者長期不明原因腹瀉，因畏懼膽囊切除術后腹瀉加重強烈要求行保膽手術。

1.2 手術方法 均氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，切口選擇平位對準腰橋，于右肋緣下與鎖骨中線交點下方1 cm處做1.5～2.5 cm 切口，切開皮膚及皮下組織，鈍性分離并不切斷肌肉纖維，切開腹膜后于切口邊緣預留絲線，以作牽引。進入腹腔后，置入ODPLSS，尋找膽囊并提夾膽囊底部，略加牽引將其提至切口處，于膽囊底靠近膈面無血管區(qū)用電刀切開膽囊壁1.0～1.5 cm，絲線牽引，吸凈膽汁后置入膽道鏡，直視下觀察結石大小、數(shù)量、形態(tài)及位置等，并通過夾取、網(wǎng)籃取石、沖洗等方法取出結石。取石后仔細觀察膽囊管，直視下將膽囊管內結石或碎屑輕柔擠壓進入膽囊腔內并取出，見膽囊管處有清亮黃色膽汁噴出后，方可結束取石。用5-0 可吸收無損傷縫合線，全層連續(xù)縫合膽囊壁切口，漿肌層包埋?；丶{膽囊，觀察膽囊無出血、膽漏及腹腔異常后，將預留的腹膜縫線打結，逐層關腹，皮內法縫合皮膚，創(chuàng)可貼覆蓋。

2 結 果

19 例成功完成腔鏡保膽取石術，1 例患者因膽囊管內結石嵌頓，且膽囊管較長，反復取石失敗轉行開放腔鏡膽囊切除術。手術時間30～90 min，平均(55.5 ±25.5)min;術中出血量5～10 ml。術后首次下床活動時間10～20 h，平均(15 ±5.5)h;術后通氣時間18～30 h，平均(24 ±6.5)h;術后住院1～4 d，平均(2.0 ±1.3)d。未發(fā)生腹腔及膽囊內出血、膽漏、腸漏、切口感染、膽管損傷等并發(fā)癥。出院后1 周內復查腹部B 超均未發(fā)現(xiàn)結石殘留。出院后囑患者少食多餐，進易消化飲食，并口服利膽藥物(每周服用4 d，間歇3 d)至少2 個月。隨訪6～60個月，經(jīng)B 超檢查均無結石復發(fā)，膽囊收縮功能良好。

3 討 論

除濃縮、儲存及排泄膽汁外，膽囊還具有免疫及維持膽道流體靜壓的重要功能。膽囊切除，尤其切除具有良好功能的膽囊，必定造成上述功能的喪失，導致消化不良、腹脹、腹瀉、反流性胃炎，增加膽總管結石、結腸癌的發(fā)病率。膽囊切除術后各種不適的出現(xiàn)，使得外科醫(yī)師思考，有問題但功能尚存的膽囊是否都必須切除呢?取出結石，治愈膽囊疾病而保留膽囊是否可行?近年，來自肝臟的成石性膽汁才是膽囊結石的真正“元兇”［9-10］理論的出現(xiàn)及外科醫(yī)師在保膽取石手術方面的大膽嘗試表明，保膽取石不僅去除了結石，緩解甚至治愈膽囊結石導致的膽囊炎癥狀，而且保留了膽囊功能，符合人體生理要求，術后患者生活質量較高，避免了與膽囊切除相關的不適及并發(fā)癥［4-6］。

保膽取石的手術指征在國內已有了標準:(1)經(jīng)B 超或其他影像學檢查確診為膽囊結石;(2)經(jīng)Te99ECT 或口服膽囊造影，膽囊顯影，膽囊功能良好;(3)雖Te99ECT 或口服膽囊造影不顯影，但術中能取凈結石，證實膽囊管通暢［8］。盡管如此，開展保膽取石術必須嚴格把握適應證，尤其術前膽囊功能及術中膽囊周圍情況的判斷，必要時應果斷切除膽囊。國內大宗病例報道［4，6］，保膽取石術后結石復發(fā)率為1.0%～10.0%，也有報道認為，術后增厚的膽囊壁可逐漸變薄，膽囊收縮功能良好，部分患者肝功能亦可改善［11］。本組20 例患者，術前均嚴格把握手術適應證，選擇結石數(shù)量少且明確的患者，術中盡量不夾碎結石，取出的結石數(shù)量必須與術前相吻合，以減少殘留。同時，要求患者1 個月內無膽囊炎急性發(fā)作，膽囊無積液、膽囊壁無水腫，以減少膽囊管小結石的殘留及由于膽囊壁水腫導致術前對小結石的漏診。此外，對于接受保膽取石術的患者，采取預防復發(fā)的措施十分必要，如改善飲食習慣、調整飲食結構、術后短期內堅持口服利膽藥物等，這些措施患者必須完全做到。本組患者術后隨訪，均無復發(fā)。但本研究病例數(shù)較少，部分患者隨訪時間尚短，遠期療效尚需進一步評價。

以氣腹腹腔鏡為代表的密閉腹腔鏡手術依賴氣腹及全麻等固有的硬件設施，使不能建立、使用及耐受CO2氣腹、全麻的患者成為手術禁忌;而且，如中轉開腹，則使微創(chuàng)手術變巨創(chuàng)。而單孔免氣腹腹腔鏡手術系統(tǒng)，不依賴氣腹，使氣腹腹腔鏡手術的部分禁忌證變?yōu)檫m應證。利用特殊器械，術者既可在直視下，也可在屏視下施術，如病變復雜，可適當延長切口，我們稱之為開放腔鏡手術(open laparoscopic surgery，OLSS)。與氣腹腹腔鏡手術相比，OLSS 僅一個切口，因此其位置選擇非常關鍵。我們一般選擇在右鎖骨中線與肋緣下交點下方1 cm 處為切口中心，這樣可保證切口正對膽囊底部需切開的位置。即使略有偏移，稍加牽拉膽囊底部亦可在切口范圍。其次，腹膜上預留的牽引線亦利于膽囊底部的顯露，對腹壁肥厚及膽囊位置距體表過深的患者尤為重要。此外，對粘連導致膽囊位置異常的患者，可通過使用載鏡顯露器，尋找膽囊一般并不困難。載鏡顯露器可直接通過膽囊底部切口進入囊腔觀察，直至膽囊壺腹與膽囊管交匯處，清晰觀察整個囊腔，以減少結石殘留。此手術的優(yōu)勢在于:(1)解決了部分不能耐受氣腹患者的手術要求，如合并腹外疝、嚴重心肺功能障礙的患者也可施術。(2)可在完全直視下操作，清晰顯示膽囊及周圍組織，利于術中操作與分離，尤其直視下對膽囊管的辨認更準確，容易發(fā)現(xiàn)膽囊管內的小結石，而且直視下向膽囊方向擠壓膽囊管內結石更安全。本組3 例患者術中發(fā)現(xiàn)膽囊管內小結石，2 例將其擠向膽囊腔內，順利完成手術;1例小結石位于細長膽囊管末端，無法移動，只能行膽囊切除術。(3)屏視下不間斷觀察膽囊周圍，有助于發(fā)現(xiàn)有無結石遺漏腹腔，避免了常規(guī)腹腔鏡手術中需二次建立氣腹。(4)如遇膽囊周圍粘連顯著，或位置過深、暴露欠清等，可適當延長切口。

總之，嚴格把握手術適應證，結合術后健康宣教、隨訪及預防復發(fā)治療，保膽取石術完整保留了膽道系統(tǒng)，避免了膽囊切除帶來的相關并發(fā)癥，最大程度地提高了患者的生活質量，安全、可行，療效滿意。

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