徐倩倩，劉少壯，王可新，胡三元

(山東大學齊魯醫(yī)院，山東 濟南，250012)

病態(tài)肥胖(morbid obesity)與2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是危害人類健康的兩種嚴重疾病，均在世界范圍內(nèi)廣泛流行。T2DM 是病態(tài)肥胖的主要合并癥，此外還包括高血壓病、高脂血癥等，其發(fā)病均與肥胖密切相關，由此有學者提出了代謝性綜合征(metabolic syndrome，MS)的概念。世界衛(wèi)生組織公布目前全球有5 億肥胖者，占總人數(shù)的10%［1］。T2DM 患者約3. 66 億，且發(fā)病率逐年上升，預計2030年患病人數(shù)將超過5.5 億［2］。據(jù)中國營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查公布，我國超重與肥胖者＞2.8 億人，已接近總人口的1/4，其中肥胖者6 844 萬人［3］。此外，成人糖尿病的患病率為9.7%，約9 240 萬(其中T2DM 占90%)，而糖尿病前期的患病率為15.5%，均居全球之首［4］。

飲食控制、運動、藥物治療等雖能在短期內(nèi)改善血糖及其他代謝指標，但這些治療方法對長期減重及維持血糖良好控制的效果并不理想。減重手術是目前治療病態(tài)肥胖最有效的方法，手術在有效降低患者體重的同時，顯著緩解了肥胖并發(fā)的T2DM、高血壓、高脂血癥等其他代謝相關并發(fā)癥。其中腹腔鏡袖狀胃切除術(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)由于操作簡便、安全性高且療效明顯，近年得到迅速發(fā)展。隨著相關研究的開展，減重與代謝外科領域對此術式的認識逐漸深入，LSG 的療效及其可能的并發(fā)癥也逐漸被認識。本文現(xiàn)就LSG 的手術效果及并發(fā)癥作一文獻綜述。

1 LSG發(fā)展史

LSG 是相對新型的減重手術，通過限制胃容積減少進食，同時切除富含Ghrelin 分泌細胞的胃底，以降低食欲，達到減重的效果。這一技術原本是膽胰轉流合并十二指腸轉位術(laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS)的一部分。1988年Hess 等［5］完成首例十二指腸轉位術。1999年Gagner 等［6］完成首例LSG，當時是作為十二指腸轉位術的一部分。此后，Regan 等［7］提議將袖狀胃切除術作為胃旁路術的一階段手術，以降低手術帶來的并發(fā)癥及死亡率。Baltasar 等［8］于2002年為一名體重指數(shù)為66 的患者施行了LSG。此后，LSG 逐漸被外科醫(yī)生廣泛認識并接受。Buchwald 等［9］調(diào)查總結了2003～2011年世界范圍內(nèi)減重手術的開展情況，LSG 手術量呈明顯上升趨勢，2003年為0，2008年升至5.3%，2011年升至27.89%。

2 LSG的臨床應用

關于LSG 的臨床應用，目前有兩種觀點:(1)將LSG 作為極重度肥胖、高齡等高?；颊叩囊浑A段手術，以降低總體手術風險，或作為既往減重手術后體重回增患者的修正手術。(2)將LSG 作為一種與可調(diào)節(jié)胃束帶術、胃旁路術、膽胰轉流術并列的獨立術式。

3 手術效果

考慮到患者的性別、民族、體質構成的差異，現(xiàn)多以多余體質量減少的比例(excess weight loss，EWL%)作為衡量不同減重手術的效果。在此評價標準上，研究表明，隨訪至術后5年LSG 仍有明確的減重效果［10］，并對比了LSG 與其他類型減重手術的減重效果。隨機對照研究對比了LSG 與可調(diào)節(jié)束帶減容術(laparoscopic adjustable gastric banding，AGB)的減重效果［11］，結果顯示，LSG 患者術后1年及3年平均EWL%分別為57.7%與66%，而AGB 術后同期EWL%分別為41.4%與48%。有學者［12］對比了LSG 與腹腔鏡Roux-en-Y 胃轉流術(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)的減重效果，LRYGB 平均EWL%為88%(平均隨訪15.7 個月)，LSG 為70%(平均隨訪38.3 個月)。Fischer 等［13］的系統(tǒng)回顧顯示，術后12 個月LSG 所達到的EWL%明顯低于LRYGB。但隨訪至術后24 個月，兩種術式所獲得的減重效果已無明顯差別。Buchwald 等［14］薈萃分析了1990～2003年2 738 篇相關英文文獻中22 094 例患者進行減重手術的效果，以EWL%作為評估標準，結果顯示AGB 為47.5%，LSG為68.2%，LRYGB 為61.6%，BPDS 為70.1%;且不同減重手術間效果的差異在術后2年逐漸出現(xiàn)。以上研究結果均表明，LSG 術后中短期的減重效果是非常顯著的，明顯高于純限制性手術－AGB，甚至有研究表明術后2年后可達到經(jīng)典胃旁路手術的減重效果。

4 LSG與并存癥

4.1 LSG與T2DM 減重手術在有效降低患者體重的同時，可顯著而持久地緩解T2DM［14］。近年越來越多的研究表明，LSG 作為減重手術的新成員，具有顯著改善T2DM 的療效，包括減少或停用降糖藥物、修復受損的胰島素敏感性及恢復正常水平的糖化血紅蛋白HbA1c。不同研究對T2DM“緩解”與“治愈”的標準不完全一致，但平均報道的“治愈率”為80%～91%［15-18］。Abbatini 等［19］的一項隨訪3年的回顧性分析報道，LSG、LRYGB、AGB 術后T2DM 的治愈率分別為80.9%、81.2%、60.8%，并通過高胰島素正葡萄糖鉗夾實驗檢測到已治愈患者的胰島素敏感性均恢復正常。Buchwald等［14］的薈萃分析結果顯示，減重手術后T2DM 的總治愈率為76.8%。其中LSG 對T2DM 的治愈率為71.6%，低于膽胰轉流(biliopancreatic diversion，BPD)(98. 9%)與LRYGB(83.7%)，高于AGB(47.9%)。表明LSG 治療T2DM 的效果明顯優(yōu)于AGB，但達不到經(jīng)典胃旁路手術的療效;但Buchwald 等3年的隨訪結果顯示，LSG 與LRYGB 在治療糖尿病方面的作用無顯著性差異。Buchwald 等還特別將糖尿病患者或糖耐量受損(糖尿病前期)的患者與無糖耐量受損的肥胖患者進行對比，發(fā)現(xiàn)兩組患者術后空腹血糖及HbA1c 水平存在顯著差異，而兩組在BMI 的降低程度及EWL%方面無顯著性差異。這可能表明LSG 與胃旁路術相似，具有獨立于減重效果之外的治療糖尿病的作用，而這可能使T2DM 成為肥胖之外行LSG 的手術指征之一。

4.2 LSG 與高血壓病 有學者將“高血壓病治愈”定義為術后不再需要降壓藥治療，將“高血壓病緩解”定義為術后使用的降壓藥物種類減少和(或)劑量降低［20］。Sarkhosh 等［20］系統(tǒng)分析了2000～2011年的相關文獻，結果顯示LSG 對高血壓的治愈率為58%，治愈和(或)緩解率為75%。表明LSG對肥胖的另一重要并存癥高血壓病具有確切的治療效果。Buchwald 等［14］的薈萃分析中也證實了不同類型減重手術后高血壓病得到不同程度的改善，甚至治愈，AGB、LSG、LRYGB、BPD 對高血壓病治愈率分別為38. 4%、72. 5%、75.4%、81.3%，其對高血壓病的治愈和(或)改善率分別為71.5%、80.6%、87.1%、91.8%。

4.3 LSG 與高脂血癥(血脂譜異常癥) 高脂血癥是肥胖的常見并發(fā)癥之一，研究證實僅20%的肥胖患者不合并高脂血癥［21］。而高脂血癥與肥胖患者心血管疾病的發(fā)生甚至死亡存有密切的關系。血脂異常主要表現(xiàn)為甘油三酯(TG)、總膽固醇(CHO)水平升高，高密度脂蛋白(HDL)水平降低及低密度脂蛋白(LDL)合成過多3 方面。

AI Khalifa 等［21］對2000～2012 的文獻回顧顯示，LSG 術后平均隨訪19. 1 個月的患者，血膽固醇水平由術前的(194.4 ±12.3)mg/dl 降至術后的(181 ±16.3)mg/dl，其中83.5%的患者緩解(服用降脂藥物劑量降低)，54%的患者治愈(無需服用降脂藥物)。此外研究表明，LSG 較AGB 對高血脂的緩解率和(或)治愈率高［22］，而較LRYGB 低［23］。Skroubis 等報道的BPD、VBP、LSG、LRYGB 術后高脂血癥緩解率分別為90%、78. 4%、55%、48. 7%，也與此結果一致。Buchwald 等［14］的薈萃分析也證實了這一結論，AGB、袖狀胃切除術(sleeve gastrectomy，SG)、LRYGB、BPD 緩解率分別為71.1%、80.9%、93.6%、99.5%，且薈萃分析結果表明各種減重手術后血清總膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯水平均明顯降低，而只有AGB 與SG 組的高密度脂蛋白顯著升高。

4.4 LSG 與阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征 Buchwald 等［14］的薈萃分析中，各種減重手術后患者睡眠呼吸暫停的癥狀均得到明顯改善。AGB、SG、LRYGB、BPD 治愈率分別為94.6%、76.7%、86.6%、95.2%，AGB、SG、LRYGB、BPD 治愈和(或)改善率分別為55.6%、89.3%、94.9%、86.7%。

LSG 在有確切減重效果的同時，可明顯緩解肥胖的各種并存癥，對T2DM、高血壓病、高脂血癥的治療作用似乎與減重效果平行，均明顯優(yōu)于AGB，由于缺乏大宗長期隨機對照研究，尚不能明確與LRYGB 的對比效果。

5 LSG的并發(fā)癥

盡管研究表明SG 相關手術并發(fā)癥發(fā)生率較低，但如不能及時診斷、治療，會引起嚴重損害，甚至導致患者死亡。及時的診斷，并采取積極的治療措施是非常重要的。其中最常用的輔助檢查方法為上消化道造影與CT 掃描，以排除漏、梗阻、穿孔、吻合口狹窄、殘胃擴張等。

5.1 胃漏 胃漏是SG 術后最嚴重的并發(fā)癥，如未及時治療，可迅速導致敗血癥甚至死亡。有學者將術后胃漏按發(fā)生的時間分為3 類:(1)早期漏:發(fā)生于術后1～3 d;(2)中期漏:發(fā)生于術后4～7 d;(3)晚期漏:發(fā)生于術后8 d 以后［24］。LSG 術后胃漏發(fā)生率為2.2%［25］，好發(fā)于胃殘端的近端1/3，且多為晚期漏［26］，依患者術前體重的不同而有明顯差別。Márquez 等［24］報道85.7%發(fā)生在近端1/3，14.3%發(fā)生在遠端1/3。Mohos 等［26］對4 888 例患者進行的系統(tǒng)分析表明，術后殘胃漏的發(fā)生率為2.4%，其中重度肥胖(BMI ＞50)患者LSG 術后殘胃漏發(fā)生率為2.9%，而BMI ＜50 的患者為2.2%。

影響胃漏發(fā)生的因素主要為術中所用球囊胃管的直徑，直徑≥40Fr，會降低漏的發(fā)生率;而釘匣的高度、一些切緣加強的方法及切緣至幽門的距離不影響漏的發(fā)生。Manish Parikh 等、Mohos 等的薈萃分析表明使用≥40Fr 或＜40Fr 的球囊胃管不影響手術的減重效果(EWL%)［25-26］。

胃漏的臨床表現(xiàn)與其他腹腔感染類似，可以無明顯的臨床癥狀，或表現(xiàn)為腹膜炎、感染性休克、多器官功能衰竭。其中最常見的癥狀為術后早期出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、心動過速、低血壓或少尿，一旦出現(xiàn)這些癥狀，都應考慮胃漏發(fā)生的可能性，其中部分患者開始只表現(xiàn)為難以解釋的心動過速。多數(shù)情況下根據(jù)臨床癥狀足以診斷胃漏的發(fā)生，必要時可行上消化道造影、口服亞甲藍試驗、腹部CT 檢查協(xié)助診斷。

術后胃漏的治療應因人而異，根據(jù)胃漏的分型及患者一般狀況采取不同的處理方法。診斷及時的早期瘺，應及時手術治療，術中沖洗腹腔，修補瘺口，局部充分引流，置腸內(nèi)營養(yǎng)管。某些中晚期漏患者已表現(xiàn)出血流動力學不穩(wěn)定及敗血癥等保守治療難以控制的并發(fā)癥時，也應行手術治療，考慮腹腔內(nèi)炎癥、組織水腫明顯，可暫不修補瘺口，沖洗腹腔后留置引流管。而此外一些病情較穩(wěn)定、臨床癥狀輕微的胃漏患者，建議行保守治療。包括充分引流、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持及應用質子泵抑制劑、廣譜抗生素，其中腸內(nèi)營養(yǎng)在情況允許時應盡早應用。其他方法還有內(nèi)鏡下應用生物粘合膠或封堵劑、臨時支架植入治療等。

5.2 出血 出血是LSG 術后少見但嚴重的并發(fā)癥。第一屆［27］、第二屆［28］國際袖狀胃切除專家共識指出，LSG 術后出血率分別為1.4%、1.0%。Tucker 等［29］的一項回顧性分析顯示，SG 作為獨立手術后出血的發(fā)生率為0. 7%。Jossart等［30］系統(tǒng)回顧36 項研究得出，因預計手術風險高而行一階段LSG 的患者術后出血率為1.6%，行獨立LSG 的患者術后出血率為1.0%。增加術中、術后出血可能的危險因素包括:(1)藥物:NSAIDs 類、華法令、氯吡格雷、酮咯酸、銀杏葉提取物;(2)其他疾病史:腎衰竭、脂肪肝;(2)既往腹部手術史(包括減重手術史)。

LSG 術后常見的出血位置為胃殘端，可能是消化道內(nèi)出血或腹腔內(nèi)出血，或兩者同時出現(xiàn)。前者主要表現(xiàn)為嘔血，出血量大時也可出現(xiàn)黑便。無消化道出血癥狀，而出現(xiàn)紅細胞壓積下降，通常提示出血點在腹壁(戳孔位置)、肝臟、脾臟、網(wǎng)膜、或其他內(nèi)臟器官，由于肥胖患者通常腹壁較厚，可導致大量皮下積血而不被發(fā)現(xiàn)。

對于活動性或大量出血導致血流動力學不穩(wěn)定的患者，應及時再手術治療;生命體征較平穩(wěn)的患者，應嚴密監(jiān)護，并行輔助檢查，協(xié)助明確出血位置。上消化道活動性出血可行內(nèi)鏡檢查明確出血點，而CT、DSA 可協(xié)助診斷腹腔內(nèi)出血。部分晚期出血的患者多因殘端潰瘍出血，可能繼發(fā)于吻合材料的長期刺激、NSAID 藥物的應用及吸煙等［31］。

5.3 狹窄、梗阻 術后早期出現(xiàn)惡心、嘔吐，可能因消化道功能性或機械性梗阻所致。功能性梗阻，行上消化道造影檢查術后解剖結構正常。機械性梗阻常發(fā)生在切跡處，可能系殘胃過窄或術后組織水腫所致。上消化道內(nèi)鏡在明確診斷的同時，具有一定的治療作用;內(nèi)鏡本身的擴張作用可解除輕度的狹窄，而嚴重的殘胃狹窄則需行球囊擴張治療或手術治療。

5.4 殘胃擴張、體重回增或減重失敗 術后晚期發(fā)生的殘胃擴張、體重回增或減重失敗，其發(fā)生率無確切的報道，但有報道稱［32］，LSG 術后需行再減重手術者達4.5%。Bohdjalian等［33］的一項隨訪5年的研究結果表明，LSG 術后19. 2%(5/26)的患者體重增加超過自身術后最低體重的10 kg，且發(fā)現(xiàn)多為術后1年后出現(xiàn)體重回增。殘胃擴張可通過上消化道造影明確診斷。LSG 術后出現(xiàn)體重回增的原因可能包括殘胃擴張導致限制作用的消失及術后飲食習慣的改變(更喜歡含糖高的食物)。一項有趣的研究結果表明，部分患者術后體重回增并不伴隨殘胃擴張［34］，這也提示術后飲食習慣的改變在其中所起的重要作用。有學者［33］將LSG 術后體重回增需再手術干預的標準定為:實際體重－自身術后最低體重≥10 kg。而再手術的選擇可為LSG、RYBP、DS、LSGBanding。有學者提出［35］，可通過改良LSG 手術預防術后體重回增，方法為:于胃食管交界下6 cm 放置長約6 cm 的胃束帶，即LSG-Banding，但此研究目前尚無長期隨訪結果。

5.5 營養(yǎng)不良 減重手術后微量元素的缺乏是常見并發(fā)癥之一，如未能及時糾正，可造成嚴重后果。傳統(tǒng)認為LSG 區(qū)別于經(jīng)典的胃旁路術，對胃腸道干擾小，保留了較大體積的胃，營養(yǎng)不良的發(fā)生率低且程度輕微。Aarts 等［36］隨訪60 例LSG 患者12 個月的前瞻性研究顯示，26%的患者出現(xiàn)貧血，分別有43%、15%、9%的患者出現(xiàn)Fe、葉酸、維生素B12缺乏，39%、15%的患者出現(xiàn)維生素D、白蛋白缺乏;而48%、31%、30%的患者出現(xiàn)維生素A、B1、B6增多;40%的患者出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進，可能與維生素D 的缺乏相關。由此可見，LSG 術后由于攝入不足與吸收功能下降，會導致微量元素缺乏并引起繼發(fā)性病變，而盲目補充維生素則會導致某些維生素的慢性蓄積，過度的蓄積也會產(chǎn)生毒性作用。因此，LSG 術后應定期檢測血清微量元素含量，并調(diào)整鈣片、相應維生素片的類型或計量，而不建議在不監(jiān)測血液學的基礎上持續(xù)口服復合維生素。

5.6 LSG 與胃食管反流性疾病(gastro-esophageal reflux disease，GERD) LSG 與GERD 的關系是非常復雜的，截至目前尚無定論。Laffin 等［37］進行的系統(tǒng)分析中，8 項研究表明SG 增加了GERD 的發(fā)生，而5 項研究表明SG 降低了GERD的發(fā)生率。前者可能的發(fā)生機制有:(1)生理解剖結構的改變，包括His 角的破壞、His 角附近纖維的破壞及術后晚期“新胃底”的形成，后者指晚期殘胃擴張導致胃潴留;(2)術后食管下括約肌張力減低;(3)術后殘胃移位至胸腔，進一步降低了膈肌、食管下括約肌的抗反流作用;(4)術后胃排空延遲，胃腸道動力減低。而LSG 術后GERD 發(fā)病率降低的可能機制有:(1)LSG 術后體重減輕，相應的GERD 發(fā)病率降低;(2)此外有研究表明，SG 術后胃排空加快，但同時有學者稱LSG 術后1年胃排空減慢。

5.7 LSG、GERD 與食管裂孔疝(hiatus hernia) 同期行SG與食管裂孔疝修補術可降低GERD 的發(fā)病率。Daes 等［38］進行的一項單中心前瞻性研究表明，行此聯(lián)合手術后，GERD的發(fā)病率降低47.5%，他們還認為，術中不行食管裂孔疝修補術，僅對胃底或食管下段進行牽拉，也利于緩解GERD 的癥狀。術前對合并食管裂孔疝的肥胖患者進行明確診斷，并與LSG 同期行疝修補術，可能為降低GERD 發(fā)病率的方法之一。

5.8 其他并發(fā)癥 與其他腹部腹腔鏡手術相同，LSG 可能發(fā)生肺栓塞、腸系膜血管血栓［39］、下肢深靜脈血栓、戳孔出血、感染、戳孔疝等并發(fā)癥。

LSG 是目前國際上開展最多的減重手術方式之一，占總胃腸道代謝手術的比例呈顯著上升趨勢。相較其他術式，LSG 具有操作簡單、無需異物植入、無需胃腸道重建、保留幽門、對患者術后遠期行內(nèi)鏡檢查路徑影響小等優(yōu)點，且具有確切的減重效果，可明顯緩解T2DM、高血壓病、高脂血癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等并存癥，具有廣闊的應用前景。但同時也存在胃漏、出血、殘胃狹窄、晚期體重回增、營養(yǎng)不良等潛在性并發(fā)癥，應引起外科臨床醫(yī)生的注意。而關于LSG 的長期減重效果、對肥胖并存癥的長期治療效果，以及與GERD 的關系，尚需長期的臨床隨機對照試驗才能明確。

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