杜貽豹，韓曉東，張 頻

(上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院，上海，200233)

過去的幾十年，病態(tài)肥胖已成為世界范圍內的主要健康問題，最終導致肥胖患者死亡率增加［1-3］。并且與許多疾病，如冠心病、高血壓、胰島素抵抗、2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)、睡眠呼吸暫停綜合征、肌肉關節(jié)疼痛、退行性骨關節(jié)炎及抑郁等密切相關。這些合并癥不僅縮短了患者生命預期而且降低了生活質量［4］。各種方法(飲食、鍛煉、藥物治療)治療病態(tài)肥胖的失敗率均較高，但減肥手術顯示出良好的短期療效與長期療效［5］。近年發(fā)現(xiàn)，減肥手術在治療肥胖癥的同時，其伴隨的T2DM也得到了不同程度的緩解［6］。中國現(xiàn)有糖尿患者9 000多萬，近90%為T2DM，已成為糖尿病第一大國，且多伴有不同程度的超重與肥胖［7］。目前，肥胖合并T2DM的治療主要有可調節(jié)胃束帶手術、胃袖狀切除術、Roux-en-Y胃旁路手術及膽胰分流術等［8］。術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)是造成患者胃腸及麻醉術后不舒服，導致患者誤吸、切口裂開、延遲排氣及高醫(yī)療費用的主要原因。此外，嘔吐可能增加術后出血的風險，嘔吐物誤吸可能引發(fā)氣道堵塞。這些均表明了降低PONV發(fā)生率的重要性。本研究在50%濃度氧氣下采用七氟醚麻醉為患者施行腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)與腹腔鏡胃袖狀切除術(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)，對比兩種手術后PONV的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月至2013年4月收治BMI指數(shù)為27.8～39.4 kg/m2的肥胖合并T2DM患者，患者完全了解LRYGB及LSG的優(yōu)缺點，根據(jù)患者愿望分為LRYGB組與LSG組。病例選擇標準:(1)BMI≥27.5;(2)腹圍男≥90 cm，女≥85 cm;(3)糖尿病史＜15年;(4)餐后2 h血C肽＞2倍空腹C肽;(5)餐后2 h血胰島素＞3倍空腹血胰島素;(6)除外內分泌原因導致的肥胖;(7)患者無心理疾病或心理疾病得到有效控制;(8)18～65歲;(9)主要器官功能無嚴重異常，能耐受手術。患者既往史(暈動癥史、PONV史、吸煙史)及主要合并癥記錄到一般資料中，排除有減肥手術史、術前 24 h曾服用止吐藥物、極重度肥胖(BMI≥50 kg/m2)及有心理障礙的患者。本研究經過我院倫理委員會研究通過并獲得患者知情同意。

1.2 手術方法 LRYGB:將胃切成近端的小胃囊30 ml及遠端的殘胃兩部分，距Treitz韌帶100 cm處切斷空腸，將遠端空腸與近端小胃囊吻合，近端空腸與胃－空腸吻合口遠端100 cm處行端側吻合，食物不再經過遠端殘胃、十二指腸及部分空腸而是直接經小胃囊流入遠端空腸。LSG:用超聲刀距幽門上3～5 cm至His角緊靠胃壁處切斷胃短血管。經口置入40 F食管擴張器，直至遠端胃竇，以規(guī)范袖狀胃的大小。直線切割吻合器距幽門上3～5 cm處沿食管擴張器連續(xù)擊發(fā)切除大彎側胃，形成容積小于150 ml的管狀新胃。術日，禁止麻醉前給藥或預防性予以止吐藥。應用標準全麻誘導劑硫噴妥鈉 4 ～5 mg/kg，羅庫溴銨 0.6 ～0.8 mg/kg，阿芬太尼0.25 mg，在50%濃度氧氣下維持七氟醚吸入濃度為2.0% ～2.5%。整個手術過程中機械控制氧氣/空氣混合通氣(間歇給氧［FiO2］=0.6)，利用麻醉劑/汞柱呼吸分析儀調整保持呼氣末 CO2分壓在35～40 mmHg。術畢靜注0.002 mg/kg格隆溴銨、0.03 mg/kg 吡啶斯的明，以拮抗肌肉松弛。

1.3 觀察指標 記錄麻醉后24 h內(0～1 h在麻醉后監(jiān)護室，1～6 h及6～24 h在普通病房)PONV(惡心、干嘔或嘔吐)情況。由受過專門訓練但對本研究不知情的護理人員對患者進行跟蹤記錄。

惡心指一種主觀的伴有嘔吐意識的不愉快的感覺。干嘔指呼吸肌節(jié)律性收縮痙攣而無胃內容物排出。嘔吐指經嘴強烈排出胃內容物。嘔吐情況記錄為有或無，干嘔被歸為嘔吐。使用11分口頭分級評定量表評定惡心的嚴重程度，0分表示無惡心，10分表示最嚴重的惡心。干嘔/嘔吐的嚴重程度分為3個級別:1級=1次嘔吐，2級=2次嘔吐，3級=超過3次嘔吐。記錄每次評估期間的最高得分。惡心＞7分或干嘔/嘔吐定義為嚴重嘔吐。每個時期末，對疼痛嚴重程度及患者滿意度進行評估。術后疼痛的嚴重程度用11分口頭模擬疼痛評分(VAS 0-10)表示，0分為無痛苦，10分為可以想象的最劇烈的疼痛?？傮w滿意度使用口頭評定量表表示，0分為完全滿意，3分為完全不滿意，＜1分定義為“滿意”。在患者需要或醫(yī)生的建議下可靜注10 mg胃復安。如果患者持續(xù)性VAS疼痛＞5分，可靜注30 mg酮咯酸氨丁三醇。

1.4 統(tǒng)計學處理 通過SPSS軟件進行統(tǒng)計分析，適用于Windows版本17.0。兩組間的數(shù)據(jù)根據(jù)情況選用χ2檢驗、Fisher精確檢驗、獨立樣本t檢驗、線線關聯(lián)測試進行比較。所得值通過(±s)或百分比(%)表達。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者一般資料(年齡、性別及體重等)的比較見表1。結果顯示，術后0～6 h，兩組患者PONV及疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);術后6～24 h，LRYGB 組患者 PONV 發(fā)生率 (18.3 vs.44.0%)、嚴重嘔吐發(fā)生率(10.0%vs.28.0%)及平均疼痛評分［(2.7 ±1.6)vs.(3.6 ±1.9)］明顯低于LSG組?？傮w而言，LRYGB組患者PONV發(fā)生率(43.3%vs.72.0%)、嚴重嘔吐發(fā)生率(20.0%vs.44.0%)明顯低于 LSG組。LRYGB組患者 6 h(55.0%vs.28.0%)及 24 h(83.3%vs.60.0%)麻醉后滿意度明顯高于LSG組。見表2。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

組別 年齡(歲)性別(n)(m/kg)體重指數(shù) 麻醉時間(t/min)體重)］LRYGB 組 38.7 ±7.4 20 40 99.7 ±13.2 32.2 ±2.8 150.3 ±35.9 125.1 ±30.1 18(30.0)男 女手術時間(t/min)暈車史［n(%LSG 組 42.85 ±8.3* 8 17 100.9 ±14.7 33.6 ±4.2 122.1 ±26.8* 98.4 ±25.5* 8(32.0)

續(xù)表1

表2 兩組患者術后相關指標的比較［n(%)］

續(xù)表2

續(xù)表2

3 討論

減肥手術被認為是治療病態(tài)肥胖的有效方法［9］。目前LRYGB被認為是治療病態(tài)肥胖的金標準，1994年由 Wittgrove等首次報道［10］。此手術需要較長的學習曲線且病死率較高［11］。LSG首先由Hess等［12］于1988年提出，最初用于極重度肥胖患者的第一階段手術。因極重度肥胖患者手術風險較高，因此對于極重度肥胖患者實施兩個階段手術。第一階段行LSG，待術后BMI下降后再行胃旁路術或膽胰曠置術［13］。但 Johnston 等［14］于 1993 年提出LSG作為一個獨立的術式。由于LSG技術難度較低、短期預后滿意，獲得了良好的認可［15］。

肥胖合并2型糖尿病的患者，內科治療在控制血糖波動及防治并發(fā)癥方面效果欠佳，因此減肥手術成為治療肥胖合并2型糖尿病的新選擇。我院自2010年開始開展LRYGB，其特點在于:(1)保留約30 ml的小胃囊，以限制胃儲存食物，降低了胰島細胞的負荷;(2)胃底、十二指腸及近端空腸被隔絕，使食欲降低，改善胰島素抵抗(前腸學說);(3)食物提前進入遠端回腸，上調腸道激素水平，改善了胰島功能(后腸學說)［16-17］。

成人任何手術后都會有20%～30%的幾率發(fā)生惡心嘔吐。腹腔鏡手術由于受氣腹影響，PONV的發(fā)生率較高，可達53% ～72%［18-19］。術后惡心嘔吐的發(fā)生率在女性、非吸煙人群、有PONV史或暈動癥史及應用止吐藥物的患者中最高［20-22］。PONV可能延遲飲食的恢復、患者的出院，并增加經濟費用［23］。本研究結果顯示，術后24 h內與LSG相比，LRYGB 降低了 PONV(43.3%vs.72.0%)及嚴重嘔吐(20.0%vs.44.0%)的發(fā)生率。

PONV的發(fā)生是由多原因引起的，包括對手術的生理應激、麻醉藥與鎮(zhèn)痛劑的反應，以及解剖學變異［24-25］。本研究對比分析了兩組患者的性別、體重、體重指數(shù)及暈車史、PONV史、吸煙史等一般資料，差異無統(tǒng)計學意義。LRYGB組術后6～24 h的平均疼痛分數(shù)低于LSG組，6～24 h的PONV發(fā)生率、止吐藥物的使用及嚴重嘔吐率均降低?；谶@些結果，疼痛通常是引起PONV的原因，術后減少腹部切口的疼痛不適，可能會降低LRYGB組PONV的發(fā)生率。Koivuranta等認為，手術時間延長是惡心嘔吐風險增加的一個重要原因。本研究中，盡管LRYGB組手術時間較LSG組略高，但LRYGB組PONV發(fā)生率低于LSG組。其他因素，如術后6～24 h低的平均疼痛分數(shù)、LRYGB操作時對胃腸的牽拉減少，均可降低PONV的發(fā)生率。LRYGB改變了胃腸道原有的生理結構通路，膽汁、胰液通過膽胰臂直接進入共同通路，對胃腸吻合口的刺激減少，因而出現(xiàn)胃食管反流的幾率較小;相反，LSG吻合口下端的膽汁、胰液可因胃食管反流的刺激引起惡心嘔吐，成為PONV發(fā)生率較高的重要原因。另一方面，LRYGB時增加的麻醉/手術時間及低齡均可導致PONV發(fā)生率較高。總體而言，本研究結果顯示術后0～24 h尤其6～24 h，LRYGB組PONV發(fā)生率低于LSG組。

總之，與LSG相比，LRYGB可降低術后0～24 h內PONV的發(fā)生率及其嚴重程度，潛在地降低了止吐藥的使用及住院花費。因此，我們需要更多的隨機預期試驗制定更加標準的方法降低PONV。同時，尚需更多的隨機前瞻性對照研究，以評估LRYGB與LSG治療肥胖合并T2DM術后PONV的差異。

［1］ Fontaine KR，Redden DT，Wang C，et al.Years of life lost due to obesity［J］.JAMA，2003，289(2):187-193.

［2］ Must A，Spadano J，Coakley EH，et al.The disease burden associated with overweight and obesity［J］.JAMA，1999，282(16):1523-1529.

［3］ National task force on the prevention and treatment of obesity.Overweight，obesity，and health risk［J］.Arch Intern Med，2000，160(7):898-904.

［4］ Franco JV，Ruiz PA，Palermo M，et al.A review of studies comparing three laparoscopic procedures in bariatric surgery:sleeve gastrectomy，Roux-en-Y gastric bypass and adjustable gastric banding［J］.Obes Surg，2011，21(9):1458-1468.

［5］ Daskalakis M，Weiner RA.Sleeve gastrectomy as a single-stage bariatric operation:indications and limitations［J］.Obes Facts，2009，2 Suppl 1:8-10.

［6］ Lakdawala MA，Bhasker A，Mulchandani D，et al.Comparison between the results of laparoscopic sleeve gastrectomy and laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in the Indian population:a retrospective 1 year study［J］.Obes Surg，2010，20(1):1-6.

［7］ Laferrère B，Swerdlow N，Bawa B，et al.Rise of oxyntomodulin in response to oral glucose after gastric bypass surgery in patients with type 2 diabetes［J］.J Clin Endocrinol Metab，2010，95(8):4072-4076.

［8］ Dixon JB，O＇Brien PE，Playfair J，et al.Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes:a randomized controlled trial［J］.JAMA，2008，299(3):316-323.

［9］ Colquitt JL，Picot J，Loveman E，et al.Surgery for obesity［J］.Cochrane Database Syst Rev，2009，15(2):CD003641.

［10］ Wittgrove AC，Clark GW，Tremblay LJ.Laparoscopic gastric bypass，Roux-en-Y:preliminary report of five cases［J］.Obes Surg，1994，4(4):353-357.

［11］ Leyba JL，Aulestia SN，Llopis SN.Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass versus laparoscopic sleeve gastrectomy for the treatment of morbid obesity.A prospective study of 117 patients［J］.Obes Surg，2011，21(2):212-216.

［12］ Hess DS，Hess DW.Biliopancreatic diversion with a duodenal switch［J］.Obes Surg，1998，8(3):267-282.

［13］ Regan JP，Inabnet WB，Gagner M，et al.Early experience with two-stage laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass as an alternative in the super-super obese patient［J］.Obes Surg，2003，13(6):861-864.

［14］ Johnston D，Dachtler J，Sue-Ling HM，et al.The Magenstrasse and Mill operation for morbid obesity［J］.Obes Surg，2003，13(1):10-16.

［15］ Topart P，Becouarn G，Ritz P.Comparative early outcomes of three laparoscopic bariatric procedures:sleeve gastrectomy，Roux-en-Y gastric bypass，and biliopancreatic diversion with duodenal switch［J］.Surg Obes Relat Dis，2012，8(3):250-254.

［16］ Mingrone G，Castagneto-Gissey L.Mechanisms of early improvement/resolution of type 2 diabetes after bariatric surgery［J］.Diabetes Metab，2009，35(6 Pt 2):518-523.

［17］ Harvey EJ，Arroyo K，Korner J，et al.Hormone changes affecting energy homeostasis after metabolic surgery［J］.Mt Sinai J Med，2010，77(5):446-465.

［18］ 陳新謙，金有豫.新編藥物學［M］.14版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:347.

［19］ 王艷云，韓春艷.氟哌利多、地塞米松聯(lián)合防治芬太尼術后鎮(zhèn)痛并發(fā)惡心嘔吐［J］.臨床麻醉學雜志，2004，20(1):56.

［20］ Gan TJ，Meyer T，Apfel CC，et al.Consensus guidelines for managing postoperative nausea and vomiting［J］.Anesth Analg，2003，97(1):62-71.

［21］ Apfel CC，Laara E，Koivuranta M，et al.A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting:conclusions from cross-validations between two centers［J］.Anesthesiology，1999，91(3):693-700.

［22］ Stadler M，Bardiau F，Seidel L，et al.Difference in risk factors for postoperative nausea and vomiting［J］.Anesthesiology，2003，98(1):46-52.

［23］ Hausel J，Nygren J，Thorell A，et al.Randomized clinical trial of the effects of oral preoperative carbohydrates on postoperative nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy［J］.Br J Surg，2005，92(4):415-421.

［24］ Teixeira FV，Novaretti TM，Pilon B，et al.Mirtazapine(Remeron)as treatment for non-mechanical vomiting after gastric bypass［J］.Obes Surg，2005，15(5):707-709.

［25］ Holte K，Klarskov B，Christensen DS，et al.Liberal versus restrictive fluid administration to improve recovery after laparoscopic cholecystectomy［J］.Ann Surg，2004，240(5):892-899.