任俊閣，鄒維霞

(德州市婦幼保健院，山東 德州，253012)

隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，以往婦產科手術禁忌證如妊娠期等，目前已可行腹腔鏡手術。但由于妊娠期的特殊生理、解剖變化，妊娠期腹腔鏡手術仍受到一定限制。近年，免氣腹腹腔鏡技術的發(fā)展，為我們提供了一個無需持續(xù)氣體維持的腹腔內操作空間。本文回顧分析2009～2012年我院為28例妊娠合并附件包塊患者行免氣腹腹腔鏡手術的臨床資料，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 28 例妊娠合并附件包塊患者孕周平均(13.1 ±3.2)周，其中宮內宮外同時妊娠1 例，卵巢囊腫及破裂9 例，輸卵管系膜囊腫3 例，卵巢漿液性囊腺瘤3 例，卵巢黏液性囊腺瘤1 例，卵巢巧克力囊腫2 例，卵巢畸胎瘤及蒂扭轉9 例。包塊直徑取大25 cm，平均(12.3 ±2.1)cm。術前患者均經(jīng)婦科檢查、彩色多普勒超聲檢查、癌胚抗原(CA125)、甲胎蛋白(AFP)檢查排除惡性或可疑惡性腫瘤［1］。

1.2 手術方法 選擇硬膜外麻醉。根據(jù)術者習慣使用腹腔鏡器械或普通外科手術器械。首先切皮，于臍孔做1.5 cm切口，開放式進腹，小指伸入切口探查切口周圍，確認無粘連或腫物，做左右兩個半荷包縫合，將圓頭穿刺針與塑料套管一起旋入腹腔，將兩條半荷包線拉緊固定塑料套管。用兩把有齒小鑷子夾起腹壁皮膚確定鋼針插入的位置及距離。術者及助手將腹壁橫行捏起插入鋼針，將鋼針套上導尿管后固定在鋼針抓手上。鋼針兩端向上彎起，懸吊鋼針抓手鏈，用卷鏈器調節(jié)腹壁高度，在腹腔鏡指示下于腹壁無血管區(qū)做1.0～1.5 cm 切口，穿刺建立操作孔。宮內、宮外同時妊娠1例，行輸卵管妊娠部位切開取胚術;卵巢囊腫、腫瘤患者，行腫瘤剝除術;1 例妊娠合并畸胎瘤扭轉壞死患者，行患側附件切除術。

1.3 其他治療 宮縮患者予以靜滴硫酸鎂，妊娠＜12 周的患者采用黃體酮治療［2］。

1.4 觀察指標 觀察術中觀察血氧飽和度、血壓、脈搏，記錄手術時間、術中出血量、術后觀察肛門排氣時間、鎮(zhèn)痛劑使用情況，以及出現(xiàn)先兆流產癥狀經(jīng)保胎恢復正常情況、住院時間。監(jiān)測胎心，統(tǒng)計病理。

2 結 果

孕婦術中血氧飽和度均維持在98%～100%。術中術后心率、平均動脈壓、無創(chuàng)收縮壓及舒張壓均在正常范圍，監(jiān)測胎心無異常。無一例中轉開腹。術中出血量平均(70.5 ±4.8)ml，手術時間平均(63 ±14.2)min。12 例(42.9%)使用鎮(zhèn)痛劑，1 例(3.6%)出現(xiàn)先兆流產癥狀，經(jīng)保胎治療恢復正常;術后排氣時間平均(25.6 ±4.9)h，平均住院(4.5 ±0.2)d。術后隨訪至分娩未發(fā)現(xiàn)異常，分娩孕周為38～41周，新生兒Apgar 評9～10 分，出院時復查B 超，無復發(fā)。

3 討 論

3.1 妊娠合并附件包塊手術的必要性 妊娠合并附件包塊臨床較多見，妊娠合并附件包塊本身對胎兒的生長發(fā)育雖不會直接造成不良影響，但容易發(fā)生并發(fā)癥，增加流產、早產率，對母嬰健康構成威脅［3］。妊娠合并附件包塊的處理較棘手。(1)妊娠合并急腹癥的治療應以快速、安全并盡量減少對胎兒的影響為原則，急腹癥隨時可能危及胎兒及母體的安全。(2)妊娠合并附件包塊無自覺癥狀的患者，雖可采取期待的方法，但容易發(fā)生卵巢囊腫蒂扭轉或卵巢惡性腫瘤不能及時發(fā)現(xiàn)等情況。腹腔鏡可直視盆、腹腔臟器，并具有放大作用，使盆、腹腔得到充分暴露，視野清晰，容易發(fā)現(xiàn)微小病灶，鏡下可進行臨床分期，為卵巢腫瘤的確診提供確實可行的方法。對于不明性質的盆腔腫塊，應盡早行腹腔鏡檢查，以免延誤治療或使患者接受過度治療［4］。

3.2 妊娠期免氣腹腹腔鏡手術的指征與時機 (1)妊娠期免氣腹腹腔鏡手術指征主要包括妊娠期合并的各種急腹癥，如異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉。本組28 例患者中急腹癥11例，對于無癥狀的卵巢腫瘤，尤其卵巢畸胎瘤等，從預防蒂扭轉的觀點出發(fā)，也可行腹腔鏡手術;對于較大的卵巢囊腫，為探查明確腫瘤性質、減輕囊腫對妊娠子宮的壓迫，也可行腹腔鏡手術［5］。本研究中包塊直徑平均(12.3 ±2.1)cm，2 例卵巢畸胎瘤為防止蒂扭轉施行手術，卵巢囊腫直徑最大25 cm。(2)妊娠期免氣腹腹腔鏡手術的時機:研究表明，在妊娠的各個時期均可行腹腔鏡手術，其中最安全的是妊娠中期［6］，一般選擇在妊娠16～18 周施術較安全［7］。本研究平均孕周(13.1 ±3.2)周。

3.3 免氣腹腹腔鏡手術用于妊娠期患者的可行性(1)免氣腹腹腔鏡手術無需建立CO2氣腹，避免了氣腹引發(fā)胎兒酸中毒的可能。CO2氣腹可引發(fā)母體高碳酸血癥，腹腔內壓上升，使下腔靜脈血回流減少，心博出量及子宮循環(huán)血量減少，子宮缺血缺氧，導致胎兒酸中毒。此外，氣腹導致腹腔內壓力增高，可對子宮造成一定壓力，使子宮耐受壓力降低，從而引起宮縮導致流產［8］。(2)腹腔鏡手術多選擇全身麻醉，而免氣腹腹腔鏡手術可采用硬膜外麻醉，術中不影響呼吸，無膈肌抬高的問題，對于美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅲ級、Ⅳ級的患者，也可行免氣腹腹腔鏡手術，麻醉風險降低［9］。(3)腹腔鏡手術充氣時，氣腹針誤入孕期增大的子宮，可導致羊膜腔充氣及胎死宮內，而免氣腹腹腔鏡手術無需CO2氣腹，所以不存在這個問題。(4)免氣腹腹腔鏡手術可使用傳統(tǒng)剖腹手術的器械，沿用傳統(tǒng)縫合、打結技術，手術器械可自由出入微創(chuàng)切口。朱馥麗等［10］認為，孕期術中以超聲刀切割、機械分離為主，盡可能避免使用電外科器械。免氣腹腹腔鏡手術可使用傳統(tǒng)剖腹手術器械，避免了電損傷，尤其對卵巢功能的影響。史精華等［11］的研究表明，腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術對卵巢功能近期及遠期均有不同程度的影響。(5)免氣腹腹腔鏡手術可在腹腔鏡的指引下行普通開腹手術的操作，如反復吸引，用紗布擦血，手指探查及取物，使用普通外科手術器械操作，手術便捷、易掌握。

3.4 免氣腹腹腔鏡手術在妊娠期患者中應用的局限性 雖然免氣腹腹腔鏡手術避免了CO2氣腹的某些不足，但也有一定的局限性，如手術視野暴露不充分;腹壁懸吊裝置本身的懸吊棒、橫桿可影響術者操作。我院多選擇于妊娠10～18周施術，包塊直徑5～25 cm，胎兒既安全，手術視野又不至過于狹小。懷疑惡性卵巢腫瘤的妊娠期婦女，趙建國［12］建議應于妊娠中期施術，可選擇腹腔鏡手術抑或開腹手術，手術時間不宜過長，范圍不宜過大。對于妊娠期間能否接受化療，絕大多數(shù)學者出于對胎兒的考慮持否定態(tài)度。因手術難度較高，懷疑惡性卵巢腫瘤的孕中期患者，我院一般選擇開腹手術。

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