田宏偉，蘇 河，馬云濤，郭天康，車 楊

(甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州，730000)

肝包蟲病屬于自然免疫源性疾病，人類作為中間宿主而受害。包蟲絕大多數為細粒棘球絳蟲(犬絳蟲)的幼蟲，少數為泡狀棘球絳蟲的幼蟲，幼蟲入侵人體肝臟，形成寄生蟲性肝包囊而致病，因此又分別稱為肝棘球蚴病或肝泡球蚴?。?］。肝包蟲病具有典型的發(fā)病區(qū)域性，常見于我國西北及西南廣大畜牧地區(qū)，如甘肅省甘南藏族自治州及定西漳縣等均具有較高的發(fā)病率。外科手術可完整去除包蟲囊腫，是肝包蟲病治療的主要手段［2-3］，但文獻報道如行開腹手術，治療后具有較高的復發(fā)率與腹腔內種植率，且患者恢復緩慢。近年，腹腔鏡技術逐漸發(fā)展成熟，使得腹腔鏡手術治療肝包蟲病成為可能［4］。2006年5月至2013年2月我科為65例肝包蟲病患者行腹腔鏡手術，療效滿意。現(xiàn)將治療經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組65例患者中男37例，女28例;4～78歲，中位年齡36歲;63例均有明確的犬或羊接觸史，經免疫試驗、彩超、CT或腹部磁共振(MRI)等檢查確診為肝包蟲病，并進行定位。術后病理檢查均證實為肝包蟲。單發(fā)42例(30例單子囊，12例多子囊)，多發(fā)23例(2個囊腫18例，3個囊腫以上5例);位于肝右葉30例、肝左葉8例，兩葉均有27例;包蟲囊直徑2.5～6 cm，合并感染、膽漏28例。

1.2 手術方法 均氣管插管靜脈復合全麻，患者取仰臥位，術中依據包蟲囊腫位置調整手術床，以利暴露病灶、便于操作，Trocar位置同4孔法腹腔鏡膽囊切除術或依據病灶稍作調整。結合影像學檢查探查腹腔內臟器，明確其他臟器有無合并包蟲囊腫，最后檢查肝臟部位的病灶，詳細了解包蟲部位、大小及數量。選擇穿刺部位，一般以囊腫在肝臟表面最突出部位，即包蟲囊腫的最薄部位為穿刺點，穿刺前為避免穿刺時包蟲囊液流出從而引起腹腔內播散或引發(fā)患者過敏反應，必須使用20%的高滲鹽水浸泡長繃帶條，將繃帶置于包蟲囊腫的周圍，劍突下穿刺10 mm Trocar。穿刺時盡量吸凈囊液，并于囊腔內注入等量的20%氯化鈉溶液滅活，重復兩次。穿刺過程中注意將吸引器放置在穿刺點附近，以隨時吸凈滲漏的包蟲囊液及高滲鹽水，同時予以地塞米松10 mg，以預防過敏。切開包蟲外囊，注意盡量切除無肝組織覆蓋的外囊壁，同時擴大外囊創(chuàng)口，敞開外囊，將腹腔鏡緩慢準確地經此創(chuàng)口伸入囊腔內探查，查看殘腔內有無殘留子囊、出血或膽漏。如發(fā)現(xiàn)膽漏或出血，可使用電凝器封閉瘺口或電凝止血。如瘺口較大，可縫合處理;或用生物凝膠噴凝。對于囊腔較大的包蟲囊腫(直徑＞5 cm)，一方面需于殘腔內放置引流管;另一方面，為防止膽漏，還需于膽總管常規(guī)放置T管引流。最后將切除的包蟲外囊壁及繃帶條裝入標本袋，自劍突下Trocar取出，縫合切口，結束手術。

2 結果

4例中轉開腹，61例成功完成腹腔鏡手術，其中3例行左半肝葉切除術，2例行右肝部分切除術;手術時間60～180 min，平均(106±38)min，住院6～35 d，平均(10.3±3.8)d，術后住院 5～20 d，平均(7.3±3.2)d。2例于術后1年復發(fā)，余均隨訪3～5年，均無復發(fā)及腹腔種植。術后發(fā)生膽漏5例，帶管時間1個月;未發(fā)生膽漏的患者，引流管于術后5～21 d拔除;1例患者術后合并感染，引流時間延長至3個月;1例合并出血，14 d后引流管出現(xiàn)暗紅色血液，300 ml/d，連續(xù)4 d，患者生命體征平穩(wěn)，予以止血對癥治療后出血停止。

3 討論

肝包蟲病是畜牧地區(qū)多發(fā)且對人類健康危害較嚴重的慢性寄生蟲病。傳統(tǒng)治療仍以外科開腹手術摘除內囊、處理外囊為主，手術原則是在完全清除內囊的基礎上，避免囊液外溢造成腹腔種植，同時縮小或清除包蟲外囊，預防術后并發(fā)癥的出現(xiàn)［5］。文獻報道，肝包蟲病患者行開腹手術后，復發(fā)率較高，國外為16.5% ～33.0%，在新疆維吾爾自治區(qū)高達36.6%［6］，且常規(guī)開腹手術切口大、創(chuàng)傷大，患者康復緩慢，醫(yī)療費用較高。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展及日益成熟，腹腔鏡治療包蟲病已成為可能。研究報道，腹腔鏡手術治療肝包蟲病是有效且安全、可行的新方法［7］，患者于腹腔鏡下行肝包蟲內囊摘除術，不僅可在放大、照明的情況下直視包蟲殘腔的每個角落，發(fā)生膽漏、出血的部位可使用鈦夾夾閉、縫扎或電凝等方法直接處理，且具有及時發(fā)現(xiàn)、清除子囊，復發(fā)率較低，患者創(chuàng)傷小，康復快，術后并發(fā)癥少，住院時間短等優(yōu)點。

我們總結認為，腹腔鏡手術治療包蟲病的適應證為:(1)位于肝臟右前葉、后葉前部，左肝外葉等單發(fā)，或靠近膈面的多發(fā)性肝包蟲囊腫等，位于肝臟容易剝除的位置;(2)外囊壁較厚或鈣化，CT提示＞3 mm及囊腫小于10 cm，防止囊腫壁太薄或太大而破裂，囊液溢入腹腔造成過敏;(3)包蟲囊腫位置有肝組織或肝葉萎縮，可行肝部分切除術，以減少出血、膽漏等并發(fā)癥;(4)患者心肺功能好、可耐受腹腔鏡手術。對于肝包蟲囊腫位于膈肌頂部、靠近肝門、肝臟深部，多發(fā)性、鈣化性肝包蟲，直徑＞10 cm的巨大肝包蟲囊腫及腹部有多次手術史建立氣腹困難的患者慎行腹腔鏡手術［8］，手術適應證可根據患者具體情況及術者技術水平適當調整。

通過本組65例患者行腹腔鏡手術，我們體會:(1)為防止包蟲囊液外溢導致腹腔內種植及患者出現(xiàn)過敏反應，我們使用經20%氯化鈉液浸泡過的紗布于囊腫穿刺前對包蟲周圍組織進行嚴密覆蓋與保護，同時肌注地塞米松，以預防囊液外溢后引發(fā)嚴重的過敏反應。(2)為降低術后復發(fā)率，需將包蟲子囊、頭節(jié)等充分滅活，我們采用20%氯化鈉液、3%雙氧水進行滅活。(3)術后常規(guī)引流，拔管前應行B超檢查及殘腔造影，確定無膽漏、殘腔積液等并發(fā)癥后方可拔管。(4)手術穿刺針采用特制雙腔沖洗引流，以防止囊液外溢，減少種植及過敏反應。(5)徹底探查包蟲殘腔，仔細檢查殘腔內有無殘留包蟲子囊、膽漏或出血，如有可采用電凝器、縫扎或鈦夾封閉瘺口，并放置引流，避免發(fā)生術后膽漏、感染、肝膿腫，防止復發(fā)。(6)對于表淺、邊緣、小的簡單囊腫可行腹腔鏡下外囊摘除術。先用超聲刀貼肝包蟲囊腫外囊切開肝臟組織，再仔細小心地分離肝包蟲纖維囊與外膜間的潛在間隙，用超聲刀于外囊與外膜間隙分離，術中嚴格遵守“囊液不接觸”的原則，逐漸完整切下包蟲囊腫。(7)位于肝臟邊緣的包蟲囊腫或發(fā)現(xiàn)囊腫部位的部分肝組織有明顯纖維化，或二次手術肝臟邊緣的較小包蟲殘腔，可行肝部分切除術，不僅治療徹底，而且并發(fā)膽漏、出血的幾率較低。

目前對于腹腔鏡治療肝包蟲病的適應證仍需嚴格控制，依據不同的局部病變靈活選擇術式，并由腹腔鏡手術經驗豐富的術者施術，腹腔鏡手術治療肝包蟲囊腫是安全、有效、可行的。

［1］李長龍，景鴻恩.肝包蟲病的診斷與治療現(xiàn)狀［J］.中外醫(yī)學研究，2012，10(5):158-160.

［2］羅劍平，木合然木.肝包蟲囊腫126例臨床分析［J］.中國普通外科雜志，2004，13(3):236-237.

［3］Zucker KA.腹腔鏡外科學［M］.2版.胡三元，譯.濟南:山東科技出版社，2004:191-194.

［4］呂西，李徐生.腹腔鏡治療肝包蟲的現(xiàn)狀與展望［J/CD］.中華腔鏡外科雜志(電子版)，2010，3(1):75-79.

［5］廖霄斌，趙晉明，張金輝.腹腔鏡在肝包蟲病手術中的應用［J］.中華肝膽外科雜志，2010，16(7):555-558.

［6］閆曉琨，雒潤慶，石小平.腹腔鏡治療肝包蟲病18例報道［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2012，19(3):318.

［7］李榮梓，柴福錄，肖毅，等.腹腔鏡技術在肝包蟲病治療中的應用［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(9):674-675.

［8］溫浩.肝包蟲病診斷和手術治療新進展［J］.中華消化外科雜志，2011，10(4):290-292.