張 穎，朱 輝 (哈爾濱醫(yī)科大學生理學教研室， 哈爾濱 150081; 通訊作者)

以問題為中心(problem-based learning，PBL)教學法最早由美國的神經(jīng)病學教授Barrows于1969年在加拿大的Memaster大學創(chuàng)立，現(xiàn)已被全世界的許多醫(yī)學院校所采納。PBL采用的教學模式，是以前期精煉的理論課程作為引導，大量借助病例小組討論的方法，以學生為中心的小組討論和學生自學的教學方式。與傳統(tǒng)的以授課為主的醫(yī)學教育模式相比，PBL在注重培養(yǎng)臨床思維、強調(diào)實用性知識的傳授、發(fā)揮學生主動性等方面具有顯著優(yōu)勢［1］。

2008年教育部、衛(wèi)生部聯(lián)合印發(fā)了《本科醫(yī)學教育標準—臨床醫(yī)學專業(yè)(試行)》，此標準明確要求醫(yī)學院校必須積極開展以“學生為中心”和“自主學習”為主要內(nèi)容的教育方式和教學方法改革。哈爾濱醫(yī)科大學也對此進行了積極的探索和嘗試。在此針對基礎醫(yī)學PBL教學中案例討論課可能存在的幾個問題進行討論并嘗試提出一些解決辦法。

1 學生過度關注臨床而忽略基礎醫(yī)學知識

在基礎階段的PBL教學過程中，我們希望學生通過對案例的討論，將學過或可能應用到的基礎醫(yī)學知識進行復習或描述。臨床虛擬案例的呈現(xiàn)，很容易激發(fā)學生的學習興趣，調(diào)動他們主動學習的積極性，但有時同學們會過度關注臨床部分的知識，而將需要他們掌握的基礎知識的討論一帶而過。他們心中病例討論重點是疾病的表現(xiàn)、治療等與臨床密切相關的問題;相反，對于解剖學、生理學和病理生理學這種疾病相關的基礎知識則表現(xiàn)得毫無興趣。這種現(xiàn)象會直接導致學生掌握的知識體系不扎實，影響他們將來在臨床上深入探討疾病的機理或?qū)膊〉蔫b別診斷和治療的合理性。因此帶課教師對于這樣的現(xiàn)象必須及時引導和糾正。教師可以舉一個實例說明基礎知識的學習對于將來臨床實踐的重要性，引起同學們對基礎知識的重視，要求同學們在涉及基礎知識的發(fā)言中，系統(tǒng)復習或描述基礎醫(yī)學知識，以加深他們對所學知識的印象。

2 經(jīng)典案例重復

每個系統(tǒng)內(nèi)，根據(jù)典型疾病設計的經(jīng)典案例數(shù)量有限，因此上下屆學生討論的病例會有一定比例的重復。而幾乎每一屆學生在課后都會把病例信息透露給下一屆的學生，這樣會導致學生在看到病例前就已經(jīng)準備好發(fā)言材料。在上課過程中，每個學生的發(fā)言都很完美，課程表面看來一切順利，其實違背了PBL案例討論課的主旨，課堂缺乏分析病例和討論病例的過程，同學沒有在興趣的引導下進行討論甚至爭論，同學們分析問題的思維沒有得到鍛煉。針對這一現(xiàn)象，解決的辦法只有擴大病例的數(shù)量，盡量減少每年的重復率。即使面對同一個疾病，教師在病例的撰寫上也要巧妙設計，多與臨床醫(yī)生交流溝通，從患者背景、發(fā)病臨床表現(xiàn)的側(cè)重點等多個方面著手，讓學生拿到病例時很難輕易確診，從而增加診斷和鑒別診斷的難度。

3 課堂討論參與過分依賴網(wǎng)絡

在這個信息極度發(fā)達的時代，學生可以通過多種途徑查到他們需要的知識。在課堂討論中，很多時候病例里提供的信息會引發(fā)學生的爭議和討論，遇到有意見不統(tǒng)一的時候，他們會用電子設備進行網(wǎng)上搜索，用最快捷便利的方式尋找答案。這種做法有一定的優(yōu)勢，但是凡事都有兩面性，如果同學過度依賴網(wǎng)上搜索，就會忽略討論課中的其他環(huán)節(jié)。比如，有的學生對前期課堂講授的知識不進行復習，遇到討論該系統(tǒng)的基礎醫(yī)學知識時沒有扎實的理論儲備，僅靠上網(wǎng)搜索來應付發(fā)言。但是網(wǎng)絡上提供的信息有些是不負責任或者不符合我們教學規(guī)范的，這極易導致對同學的誤導。同時，同學們注意力都集中在網(wǎng)上搜索，很多時候的發(fā)言是隨機的，導致整個討論過程混亂而缺乏邏輯。針對這個問題，建議每個討論課的教室里都準備一整套基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學的書籍，供同學們查閱;同時，如果遇到書籍無法覆蓋到的知識點時，教師可以指派一位同學應用計算機進行網(wǎng)絡搜索，要求學生盡量減少課上使用網(wǎng)絡的時間。

4 基礎學科教師缺乏臨床知識

在基礎醫(yī)學教育階段，PBL案例的編寫由各醫(yī)學基礎學科的授課教師共同完成，但是一般一個案例是由某學科的一名教師主編，然后進行編寫小組的內(nèi)部討論，而后拿到臨床相關科室請專業(yè)醫(yī)生進行修改。由于基礎醫(yī)學教師長期脫離臨床，在案例的編寫過程中，對案例的仿真性和準確性的把握都與臨床醫(yī)生有較大差距。但是基礎醫(yī)學案例又不能完全依賴于臨床醫(yī)生，因為基礎醫(yī)學部分的案例討論，其中一個目的之一就是讓學生通過接觸案例來復習學過的基礎知識，因此這樣的案例更傾向于基礎學科，一個案例需要盡量涉及基礎學科的相關知識點。因此，基礎階段的案例編寫必須由基礎學科教師完成，主編教師要注意相關學科和臨床實踐性知識的積累。也可由案例編寫委員會與相關臨床科室聯(lián)絡，請臨床醫(yī)生協(xié)助編寫委員會提供相關疾病的典型病例，為案例編寫提供依據(jù)。

5 學生參與積極性迥異

病例討論的主體是學生，為了達到最佳的討論效果，必須讓每個學生都積極參與討論，主動發(fā)言表達自己的觀點［2］。由于學生自身的個性和對于PBL教學法的接受程度不同，他們在課堂上的表現(xiàn)差別很大。有的同學積極性很高，非常樂于參與和表現(xiàn)自己，雖然我們應該鼓勵學生的參與熱情，但是過度參與會占用其他同學的發(fā)言時間，同時影響他人的積極性;相反，有的同學參與態(tài)度很消極，甚至整節(jié)課都一言不發(fā)。教師在這個過程中要積極發(fā)揮引導作用，同時可以通過選擇課堂主持對同學參與的情況進行調(diào)節(jié)。對積極表現(xiàn)的同學，可以通過鼓勵其他人參與的方式來控制過分積極同學的發(fā)言時間，但是注意不要傷害其參與熱情;對于消極參與的同學，可以適當采用提問的方式，引導其發(fā)言，提高同學對于發(fā)言的自信心。教師可以通過一些實例來闡明在臨床與患者順利溝通的重要性，努力改善同學的參與態(tài)度，既要合理的參與，同時也要注意團隊的合作和配合。

綜上所述，PBL教學法以培養(yǎng)合格的、有能力的臨床醫(yī)生為明確目的，強調(diào)學生面對不同的患者能迅速、準確地對病情作出診斷、鑒別診斷和治療，它是從培養(yǎng)臨床醫(yī)生的角度進行實用性知識的學習，即學習臨床實際工作所必需的醫(yī)學知識、醫(yī)患關系、醫(yī)社關系和醫(yī)護協(xié)作關系等人文科學的知識［3］。案例討論課在PBL教學中應發(fā)揮以下作用:提高學生對醫(yī)學課程的興趣、運用學過的醫(yī)學基礎知識解釋臨床病例的發(fā)病機制、初步認識臨床病例的診斷和治療、掌握與病人溝通的基本技巧、提升團隊合作意識［4］，這對授課教師提出了更高的要求，既要熟練掌握基礎醫(yī)學專業(yè)知識，還要靈活應用、融會貫通已學知識;同時具有一定的臨床醫(yī)學知識和技能的儲備;能給予學生正確適當?shù)囊龑?，充分調(diào)動并協(xié)調(diào)學生的積極性，順利有序地組織學生開展課堂討論。

［1］ 沈薇，隋璐，張麗艷，等．以病例討論為中心的PBL教學在病理生理學教學中的應用［J］．山西醫(yī)科大學學報:基礎醫(yī)學教育版，2009，11(3):270 －271．

［2］ 李麗，王程，向若蘭，等．以病例討論為主導的教學模式在病理生理學教學中的應用［J］．中華醫(yī)學教育雜，2010，30(6):876－878．

［3］ 李穎，陳琪瑋．PBL法臨床病例討論對醫(yī)學生臨床實踐能力培養(yǎng)的研究［J］．中國高等醫(yī)學教育，2009，(3):83 －84．

［4］ 張穎，呂春梅，呂巖紅，等．PBL討論課案例撰寫的幾點體會［J］．山西醫(yī)科大學學報:基礎醫(yī)學教育版，2009，11(3):282－283．