陳 曄 (上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院4A病區(qū)，上海 201203)

機(jī)制:針刺麻醉療法，又稱“針刺經(jīng)絡(luò)穴位麻醉療法”，簡(jiǎn)稱“針麻療法”。他是根據(jù)經(jīng)絡(luò)理論，按手術(shù)要求循經(jīng)取穴，辯證運(yùn)用針刺手法的一種麻醉方法。

我國(guó)醫(yī)務(wù)工作者于上世紀(jì)六十年代對(duì)針刺鎮(zhèn)痛機(jī)制研究表明，針刺能激活機(jī)體內(nèi)以阿片肽為代表的內(nèi)源性痛覺(jué)調(diào)節(jié)系統(tǒng)的功能，針刺信號(hào)傳入后在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的各級(jí)水平與痛覺(jué)鎮(zhèn)痛信號(hào)整合。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)觀察到電針可引起腦內(nèi)阿片肽基因表達(dá)增多的變化，該變化與針刺程度有關(guān)，初步提示了針刺鎮(zhèn)痛的神經(jīng)生化、神經(jīng)生理機(jī)制［1］。針麻具有手術(shù)時(shí)患者完全清醒、術(shù)中生理擾亂少、術(shù)后機(jī)體康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)為鎮(zhèn)痛不全，尤其在切皮、鋸開和撐開胸骨、縫合胸骨和皮膚時(shí)，患者仍有感覺(jué)。如輔以局麻和靜脈鎮(zhèn)痛藥則可克服此缺點(diǎn)［2］。

針?biāo)帍?fù)合麻醉即采用穴位針刺加輔助藥物進(jìn)行麻醉。

2010年1月～2012年12月共針?biāo)帍?fù)合麻醉體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)21例，術(shù)后經(jīng)過(guò)精心治療護(hù)理康復(fù)出院，現(xiàn)將對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2010年1月～2012年12月采用針?biāo)帍?fù)合麻醉體外循環(huán)方法施行心內(nèi)直視手術(shù)共26例，年齡20～53歲。手術(shù)病種包括:人工二尖瓣瓣膜替換術(shù)13例，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)4例，肺動(dòng)脈瓣狹窄切開術(shù)3例，房間隔缺損縫合術(shù)2例，風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全2例。

1.2 手術(shù)方法:針麻手術(shù)時(shí)，患者完全處于清醒狀態(tài)，術(shù)前需將針麻的特點(diǎn)、方法過(guò)程和效果向患者作詳細(xì)介紹，以消除顧慮，取得患者密切配合。針麻采用雙側(cè)內(nèi)關(guān)、列缺和云門等三組體穴。術(shù)前用苯巴比妥鈉、哌替啶、東莨菪堿等誘導(dǎo)。在麻醉過(guò)程中要有隨時(shí)作靜脈麻醉和氣管插管的準(zhǔn)備;如遇意外，即可于1～2 min內(nèi)改為全身麻醉。手術(shù)全過(guò)程中持續(xù)給予氧氣吸入，依據(jù)SpO2值調(diào)節(jié)氧流量。

2 結(jié)果

患者術(shù)后送心胸外科重癥監(jiān)護(hù)室(CICU)監(jiān)護(hù)治療，21例患者術(shù)后3～7 d拔除引流管，心腎功能恢復(fù)良好，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療，均順利出院。

3 監(jiān)護(hù)和護(hù)理

針?biāo)帍?fù)合麻醉主要是避免或減輕了藥麻的不良反應(yīng)，特別是不作氣管插管，術(shù)后氣道分泌少，切口疼痛也輕，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率顯著地較全身麻醉病例低，胃腸道功能很少受影響，恢復(fù)快，針刺有助于減輕全身麻醉藥對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用，通過(guò)內(nèi)在的調(diào)節(jié)機(jī)制增強(qiáng)心肌對(duì)缺血缺氧的耐受性［3］，因此，術(shù)后恢復(fù)期較短，護(hù)理也比較簡(jiǎn)單順利。

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前宣教及心理護(hù)理:體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)對(duì)生理功能機(jī)體創(chuàng)傷和干擾都較大，針刺手術(shù)在患者清醒狀態(tài)下施行，必需得到患者的充分配合才能完成。所以術(shù)前心理狀態(tài)穩(wěn)定，術(shù)中積極配合腹部呼吸很重要。術(shù)前應(yīng)告知患者手術(shù)經(jīng)過(guò)概況和手術(shù)操作時(shí)可能產(chǎn)生的感覺(jué)和反應(yīng)，屆時(shí)以利配合手術(shù)的進(jìn)行。避免手術(shù)時(shí)產(chǎn)生緊張情緒，務(wù)必求得患者密切配合。

3.1.2 術(shù)前指導(dǎo):最重要的是鍛練腹式呼吸，向患者說(shuō)明有效腹式呼吸的重要性。指導(dǎo)患者進(jìn)行深而慢的腹壁起伏呼吸活動(dòng)。在胸前放置500 g重的沙袋以限制胸式呼吸，逐漸加重至1000 g，每次呼吸鍛煉持續(xù) 20～30min，3～4次/d，為期1周，要求達(dá)到每分鐘作腹式呼吸10次以下而無(wú)氣憋不適。這樣在劈開胸骨后，通過(guò)作腹式呼吸可以減少因胸式呼吸時(shí)縱隔的反?；顒?dòng)而影響氣體交換。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè):①心電圖監(jiān)測(cè):標(biāo)準(zhǔn)心電圖Ⅱ?qū)?lián)，觀察患者的心率、心律的變化。②動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè):間接測(cè)壓法:氣袖血壓法。直接測(cè)壓法:橈動(dòng)脈測(cè)壓，注意無(wú)菌操作，每天更換敷料;每1小時(shí)用0.9%NaCl溶液500 ml加肝素1.25萬(wàn)U 5 ml沖洗導(dǎo)管，使測(cè)壓管道保持通暢。③左房壓監(jiān)測(cè):每8小時(shí)調(diào)整零點(diǎn)1次，注意切勿讓空氣進(jìn)入管道。④中心靜脈壓監(jiān)測(cè):每日消毒，更換敷料，注意無(wú)菌操作。根據(jù)靜脈壓的變化，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度。⑤體溫監(jiān)測(cè):4次/d。

3.2.2 引流管的護(hù)理:水封瓶裝置要保持密閉，胸管長(zhǎng)度適宜，持續(xù)負(fù)壓吸引，經(jīng)常擠捏導(dǎo)管確保其通暢，防止血塊堵塞;同時(shí)觀察引流液的色、質(zhì)、量，如有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予以藥物或再次手術(shù)止血。

3.2.3 泌尿系統(tǒng)的護(hù)理:每小時(shí)觀察尿量及尿色，正常者每小時(shí)應(yīng)大于20 ml或1 ml/kg體重。當(dāng)尿量減少至每小時(shí)20 ml持續(xù)2 h以上，可用利尿劑;若尿量仍不增加，應(yīng)警惕急性腎衰的發(fā)生;若尿色為血紅蛋白尿者，應(yīng)加強(qiáng)利尿，應(yīng)用堿性藥物，保持尿液呈堿性，防止酸性血紅蛋白阻塞腎小管。留置導(dǎo)尿管者，2次/d，會(huì)陰護(hù)理。

3.2.4 神經(jīng)系統(tǒng)觀察:觀察有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)和精神癥狀，如煩躁、嗜睡、淡漠、肢體功能障礙等。

3.2.5 密切觀察水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

3.2.6 臥位:患者術(shù)后循環(huán)穩(wěn)定，給予半臥位。

3.2.7 止痛:切口疼痛影響呼吸的深度和幅度，不利于肺擴(kuò)張，不利于患者休息，增加體力消耗。術(shù)后安慰患者，分散患者的注意力，以減少患者痛苦，有利康復(fù)。如疼痛劇烈者，可適當(dāng)給予止痛劑。

3.3 出院指導(dǎo):①注意休息，勞逸結(jié)合，尤其術(shù)后半年內(nèi)避免過(guò)度勞累，避免感冒，以防發(fā)生心力衰竭。②術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，宜攝入高蛋白、高熱量、高維生素的食物，如:魚、肉、蔬菜及水果等。因Vit K會(huì)影響抗凝藥物的藥效。故對(duì)菠菜、土豆、豬肝等食物易少量食用。生物瓣置換術(shù)患者抗凝時(shí)間為3個(gè)月，機(jī)械瓣置換術(shù)患者需終生抗凝。按時(shí)服用抗凝藥物華法林，根據(jù)凝血酶原的時(shí)間及時(shí)調(diào)整華法林的劑量，出院后先每2周門診復(fù)查1次凝血酶原時(shí)間，3個(gè)月后1次/4周，二尖瓣置換術(shù)患者凝血酶原時(shí)間維持在18～22 s，INR時(shí)間維持在1.8～2.2左右，而主動(dòng)脈置換患者凝血酶原時(shí)間維持在16～18 s，INR時(shí)間維持在1.5～2.0左右，同時(shí)要注意抗凝過(guò)量現(xiàn)象:鼻出血，牙齦出血，血尿，便血等，注意刷牙采用軟毛牙刷，一旦有上述出血現(xiàn)象應(yīng)立即來(lái)院就診，根據(jù)醫(yī)生調(diào)整藥物劑量。③如需拔牙和外科手術(shù)，需與專科醫(yī)生聯(lián)系。

4 小結(jié)

針刺手術(shù)患者術(shù)后早期階段心律紊亂較少，如血壓平穩(wěn)，護(hù)理工作比較簡(jiǎn)便。由于未作氣管插管，氣道內(nèi)分泌少，因而基本上無(wú)咳嗽，切口疼痛亦比全身麻醉病例為輕，術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥遠(yuǎn)較全麻患者為少?；颊叩哪c蠕動(dòng)一直存在，即或減弱亦很快恢復(fù)，排氣也早，因而術(shù)后進(jìn)食較全麻者為早，進(jìn)食量也較多，進(jìn)而術(shù)后恢復(fù)較快。

在護(hù)理上主要做好術(shù)前的心理指導(dǎo)以利配合手術(shù)的進(jìn)行。以免手術(shù)時(shí)產(chǎn)生緊張情緒，求得患者密切的合作。手術(shù)后做好各項(xiàng)臨床監(jiān)測(cè)，能更好的有助于患者恢復(fù)。

［1］ 秦必光，胡北喜，張?zhí)m英.中國(guó)近10年針刺復(fù)合麻醉臨床研究概況［J］.針刺研究，2003，28(4):303.

［2］ 王祥瑞，杭燕南.針刺對(duì)心臟手術(shù)病人功能調(diào)節(jié)的觀察［J］.上海針灸雜志，1999，18(5):25.

［3］ 吳根誠(chéng)，曹小定，秦必光.針刺麻醉及針刺鎮(zhèn)痛的新進(jìn)展［J］.針刺研究，1997，22(1):11.