范忠臣，黨永康 (.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 赤峰 04000;.內(nèi)蒙古赤峰市醫(yī)院血管外科，內(nèi)蒙古 赤峰 04000)

隨著生活水平的不斷提高，動(dòng)脈硬化性閉塞癥的發(fā)病率逐年上升。動(dòng)脈硬化閉塞癥是一種動(dòng)脈管腔的狹窄、閉塞性病變。由于動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊、動(dòng)脈中層變性和繼發(fā)血栓形成而逐漸形成管腔閉塞，使下肢發(fā)生缺血［1］?；贾l(fā)冷、麻木、間歇性破行、動(dòng)脈搏動(dòng)消失、肢體組織營養(yǎng)障礙、趾或足發(fā)生潰瘍或壞疽等等為其主要的臨床表現(xiàn)。統(tǒng)計(jì)顯示:下肢動(dòng)脈硬化發(fā)病率在普通人群中為3% ～10%，75歲以上人群發(fā)病率高達(dá)15% ～20%［2-4］。在選擇下肢動(dòng)脈硬化閉塞的治療方法時(shí)，TASCⅡ指南通常傾向于:接近A級病變者，宜選擇腔內(nèi)治療;而越接近 D級病變者盡量選擇外科手術(shù)治療。sTASC C級病變指多發(fā)狹窄或閉塞，總長度＞15 cm合并或不合并嚴(yán)重鈣化、在兩次腔內(nèi)介入治療后復(fù)發(fā)的需要治療的狹窄或閉塞;D級病變?yōu)?股總動(dòng)脈或股淺動(dòng)脈的慢性完全閉塞(＞20 cm)，腘動(dòng)脈和三分叉近端血管的慢性完全閉塞［5］。近些年來有多種治療方法應(yīng)用于臨床，筆者從治療選擇方面對其近年來的進(jìn)展作一綜述。

1 腔內(nèi)治療

在過去的10年中，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的腔內(nèi)治療取得了非凡的成績，腔內(nèi)介入已經(jīng)成為未來治療下肢動(dòng)脈硬化的主導(dǎo)方法［6］。介入治療下肢動(dòng)脈閉塞性疾病的介入技術(shù)包括:藥物涂層支架、低溫冷凝成型術(shù)、內(nèi)照射等多種技術(shù)。對于下肢動(dòng)脈硬化，腔內(nèi)介入治療新技術(shù)具有微創(chuàng)、可重復(fù)、近期療效確切、肢體保全率高等優(yōu)點(diǎn)，基本代替或完善了已發(fā)展數(shù)十年的外科手術(shù)，同時(shí)，腔內(nèi)介入治療并不影響隨后的旁路手術(shù)。腔內(nèi)技術(shù)治療下肢動(dòng)脈TASCⅡ一C、D級病變，其近期通暢率令人鼓舞。

現(xiàn)在腔內(nèi)治療正處于蓬勃發(fā)展時(shí)期，相信隨著技術(shù)與器材的不斷改進(jìn)，其治療的遠(yuǎn)期結(jié)果也將得到進(jìn)一步的改善。達(dá)到恢復(fù)血管結(jié)構(gòu)及再通下肢動(dòng)脈血管的目的，這也是一種明智的治療策略。

2 手術(shù)治療

過去，開放的外科旁路術(shù)是治療此類疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，尤其是長段的股動(dòng)脈閉塞性病變。雖然近20年血管腔內(nèi)技術(shù)在國內(nèi)蓬勃發(fā)展，但對于下肢動(dòng)脈領(lǐng)域，尤其股胭動(dòng)脈長段閉塞性病變的治療主要還是依靠人工血管旁路術(shù)。有證據(jù)表明，自體靜脈作為腹股溝下動(dòng)脈的搭橋材料比人工血管有較高的通暢率，大隱靜脈作為搭橋材料，既可以倒置，也可以原位，通暢率沒有差別，但自體靜脈存在取材有限的問題。TASCⅡC、D型為下肢動(dòng)脈血管閉塞的病變長度＞15 cm，建議旁路手術(shù)治療［8］。但諸多因素影響了人工血管重建術(shù)的開展。動(dòng)脈硬化閉塞性患者常伴隨全身性疾病的特點(diǎn)，如下肢動(dòng)脈硬化閉塞的患者其多合并心腦血管疾病，而且人工血管重建術(shù)的并發(fā)癥遠(yuǎn)高于腔內(nèi)介入治療。

3 雜交手術(shù)

近年來，血管治療技術(shù)領(lǐng)域的不斷發(fā)展，治療TASC D型下肢動(dòng)脈閉塞病變采用聯(lián)合開放手術(shù)與腔內(nèi)技術(shù)的雜交手術(shù)成為重要的治療手段［9］。尤其是下肢動(dòng)脈硬化閉塞為TASC D型病變患者多為老年患者，全身狀況差，多合并心、腦等多臟器供血?jiǎng)用}的粥樣硬化病變等等。并且血管旁路手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高、創(chuàng)傷較大，而單純介入治療又不能徹底解決問題。聯(lián)合血管腔內(nèi)介入和旁路手術(shù)的雜交手術(shù)為治療該類患者提供了較為安全、有效的方法。例如，股腘動(dòng)脈重建術(shù)聯(lián)合術(shù)中髂股動(dòng)脈支架植入術(shù)的雜交技術(shù)。這種腔內(nèi)治療聯(lián)合外科手術(shù)的方法不但消除了血管重建術(shù)帶來的開腹巨大創(chuàng)傷，而且降低了發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的幾率，使高危重癥患者受益。

4 治療選擇的問題與進(jìn)展

TASC指南是在病變狀況的基礎(chǔ)上對下肢動(dòng)脈硬化閉塞進(jìn)行分級的，重點(diǎn)關(guān)注的是病變本身特點(diǎn)對治療方式的決定性作用，但是不足之處在于沒有考慮全身狀況對治療方法也會(huì)產(chǎn)生重大的影響。選擇下肢動(dòng)脈硬化閉塞的治療方法需要綜合考慮，一方面要考慮治療效果，另一方面還需要關(guān)注安全性。全身狀況和病變本身情況對老年患者下肢動(dòng)脈硬化的處理有著明顯的制約作用，所以治療方法的風(fēng)險(xiǎn)和收益需要進(jìn)行評估分析［10-12］。嚴(yán)格掌握下肢動(dòng)脈閉塞性疾病手術(shù)指征一方面需要對是否進(jìn)行手術(shù)做出準(zhǔn)確的判斷，另一方面還需要考慮如何正確選擇手術(shù)部位的問題［13-14］。現(xiàn)階段國內(nèi)并沒有明確介入治療和外科血管重建手術(shù)的適應(yīng)證，所以臨床有部分患者術(shù)后血管通暢情況不是很理想，嚴(yán)重者需要進(jìn)行再次手術(shù)治療［15］。綜上所述，認(rèn)識(shí)到下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥不僅僅表現(xiàn)為外周血管癥狀。更是提示全身性的疾病。只有將TASC指南與嚴(yán)格掌握手術(shù)及介入指征完美結(jié)合，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的治療，才能真正起到延長壽命、挽救肢體的目的。

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