徐國源 (江蘇省連云港市灌云縣五圖河農場醫(yī)院，江蘇 連云港 222225)

混合痔是內痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應部位的外痔相互融合的肛腸疾病，任何年齡均可發(fā)生，隨年齡增長發(fā)病率增高，嚴重影響患者的生活質量。傳統(tǒng)治療采用外切內扎手術方法［1］，術后切口疼痛、創(chuàng)緣水腫等并發(fā)癥發(fā)生率較高。從2008年3月～2012年12月我院采用外切內扎加內括約肌側切術治療混合痔，取得了較為滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組46例，男38例，女8例，年齡34～61歲，平均43歲，病程4～25年，平均8.4年;均為混合痔，符合《痔臨床診治指南》［2］，臨床主要表現(xiàn)為便血，肛門部疼痛.痔核脫出等癥狀，非手術治療無效，并排除年老體弱及肛門松弛患者。

1.2 手術方法:術前行常規(guī)腸道準備，采用骶管麻醉，患者取截石位，擴肛查清痔核情況及與肛管的關系，充分暴露內痔，用彎止血鉗夾住內痔基底部并提起，外痔部分做“V”形皮膚切口，鈍性分離外痔靜脈叢至內痔靜脈叢上緣，一般不超過齒狀線上1 cm，用7號線在內痔基底部行“8”字形貫穿縫扎，剪除痔核殘端2/3，徹底止血，最后用左手食指在肛緣摸清括約肌間溝，在5點或7點位作一放射狀切口，用血管鉗分離內括約肌，挑起后部分切斷，切斷的長度不超過1 cm，擴肛至肛門松解程度可自由通過2指為宜，查無出血后，剪齊創(chuàng)緣，消毒肛管后油紗條置于肛管引流，塔形紗布壓迫，丁字繃帶加壓固定。

1.3 術后處理:術后常規(guī)使用抗生素5～7 d，2 d內進流質飲食，控制大便，便秘者使用通便藥物，保持大便通暢，便后使用硫酸鎂坐浴，外涂馬應龍痔瘡膏，術后7 d內口服地奧司明片，以減輕創(chuàng)面水腫，個別疼痛敏感患者可適當口服雙氯芬酸鈉鎮(zhèn)痛，常規(guī)換藥至痊愈。

2 結果

46例全部一次性手術治療痊愈，無術后大出血及肛周感染，平均愈合時間為19 d，術后切口疼痛6例，發(fā)生率為13.04%，創(chuàng)緣水腫4例，發(fā)生率為8.69%。術后隨訪1年均無復發(fā)。其中1例出現(xiàn)輕度肛門狹窄，經擴肛2次后治愈。根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準》，本組46例患者治愈45例，明顯好轉1例，總有效率100%。

3 討論

混合痔為痔瘡發(fā)展的最后階段，最終均需手術治療。傳統(tǒng)治療方法大多為內扎外剝，由于創(chuàng)傷較大，術后并發(fā)癥如疼痛，水腫、肛管狹窄發(fā)生率高，療效不是十分滿意，是許多患者懼怕手術的原因［3］。近年來，隨著對肛門內括約肌解剖生理認識的逐步提高，肛門內括約肌側切術在肛門痔病的應用范圍擴大，尤其是在混合痔手術方面。由于該術式在術后可減輕疼痛、水腫，防止術后肛門狹窄，利于切口愈合，獲得了令人滿意的效果。痔為直腸下端或肛管末梢靜脈由于各種原因發(fā)生擴張或曲張而形成的靜脈團。肛管長約3～4 cm，由黏膜及黏膜下層組成的內襯，及協(xié)助排便和控制排便并起塑形的內外括約肌構成，其黏膜及皮下靜脈吻合叢是形成痔核的主要部位，解剖基礎及功能給混合痔手術帶來較大的困難，其難點在于治療的徹底性與保持肛管功能二者難以兼顧［4］，即既要切除痔核，又要避免肛門狹窄及失禁的并發(fā)癥發(fā)生。傳統(tǒng)手術中的內扎外剝雖然可以切除痔區(qū)較大的痔核，但由于結扎組織較多，創(chuàng)面大，疼痛、水腫、感染直接刺激內括約肌產生反射性痙攣，進一步加重疼痛和水腫，或者由于手術疤痕攣縮而導致肛門狹窄。切斷肛門內括約肌其最擔心的是術后肛門失禁，而肛門內括約肌為不隨意肌，只協(xié)助排便而無括約肛門功能，故部分被切斷仍能對抗腹內壓的增加而維持肛門自制能力，不會導致肛門失禁，即使切斷肛門外括約肌的下部，只要保留淺部和深部的外括約肌，也不會影響肛門括約肌的功能［5］，所以切斷內括約肌后能有效降低其壓力，使靜脈和淋巴回流障礙得以恢復，減輕或避免肛緣水腫和劇痛，可有效避免殘留皮贅和瘢痕性狹窄的發(fā)生，使創(chuàng)面早日愈合。本組混合痔手術切除內括約肌后，肛緣疼痛發(fā)生率為13.04%，創(chuàng)緣水腫發(fā)生率為8.64%，無大出血及肛門失禁，與報道大致相同［6］，證明切斷部分內括約肌不會導致肛門失禁，只會減輕疼痛和水腫的發(fā)生。術中切斷部分內括約肌要適當，一般其長度不超過1 cm，厚度不超過0.5 cm，手指擴肛可自由通過2指為宜，手術中應探清解剖位置，找出內括約肌下緣切斷，不可超越齒狀線，避免引起齒狀線上方靜脈出血。此外，對痔核殘端結扎細致也是避免大出血的重要舉措。通過臨床觀察，外切內扎加內括約肌側切術治療混合痔，能減低肛管的張力，減輕術后切口疼痛及水腫，預防術后肛門狹窄，相比傳統(tǒng)術式具有操作簡單、并發(fā)癥少、肛門塑形較好等優(yōu)點，具有臨床應用及推廣價值。

［1］ 吳在德，吳肇漢.外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:508-509.

［2］ 中華醫(yī)學會外科學分會直腸肛門外科學組.痔臨床診治指南(2006 版)［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9(5):461.

［3］ 盧寶龍.內扎外剝保齒術治療混合痔200例臨床觀察［J］.吉林醫(yī)學，2010，30(19):3106.

［4］ 申連東，齊文海.縱切橫縫加皮下外括約肌切斷術治療中重度環(huán)狀混合痔100例［J］.延安大學學報(醫(yī)學科學版)，2011，9(4):44.

［5］ 蔚玉明，馬桂芳，蔚 然，等.肛門內括約肌切斷術預防痔瘺病復發(fā)的臨床效果觀察［J］.中外醫(yī)學研究，2012，10(35):141.

［6］ 葉德強，曹 涌.肛門括約肌切斷術治療多發(fā)性混合痔64 例總結［J］.實用中西醫(yī)結合臨床，2012，12(6):33.