程 劍，吳江河，查四敏 (安徽省池州市第二人民醫(yī)院泌尿外科，安徽 池州 247000)

前列腺增生(Benign prostatichyperplasia，BPH)合并膀胱結(jié)石約占膀胱結(jié)石患者總數(shù)的10%［1］。以往此類患者多采用經(jīng)恥骨上開放手術(shù)處理結(jié)石和前列腺，目前腔內(nèi)手術(shù)正逐漸成為泌尿外科的主要手術(shù)方法之一［2］。2010年 9月 ～2013年1月我科采用等離子電切(Plasmakinetic resectionof prostate，PKRP)聯(lián)合鈥激光碎石治療38例BPH合并膀胱結(jié)石，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組38例，年齡55～89歲，平均72歲。38例患者均有不同程度的尿頻、尿急、進行性排尿困難病史，術(shù)前經(jīng)超聲、KUB、前列腺特異抗原(PSA)測定、直腸指檢、尿動力學檢查等排除前列腺癌、神經(jīng)源性膀胱，確診為良性前列腺增生合并膀胱結(jié)石。術(shù)前國際前列腺癥狀評分(IPSS)平均為(26±4)分，最大尿流率(Qmax)為(0～10)ml/s。殘余尿量(60～500)ml。其中前列腺增生Ⅰ度7例，Ⅱ度25例，Ⅲ度6例。膀胱單發(fā)結(jié)石20例，多發(fā)結(jié)石18例，結(jié)石直徑1.0～10 cm，平均3 cm。并發(fā)尿潴留7例。

1.2 方法:充分術(shù)前準備，排除手術(shù)禁忌證。本組患者全部采用持續(xù)硬脊膜外麻醉，取截石位，采用美國科醫(yī)人鈥激光碎石機和英國佳樂雙極等離子電切鏡。首先在監(jiān)視器監(jiān)視下經(jīng)尿道置入F27鏡鞘，插入困難者行尿道擴張器擴張后置入或者行尿道外口切開。3 L沖洗袋，0.9%NaCl液為沖洗液，低壓持續(xù)灌洗，觀察尿道、精阜、膀胱及輸尿管口，確認前列腺增生情況及膀胱內(nèi)結(jié)石的大小和數(shù)目。對于直徑小于1.0 cm結(jié)石可自等離子電切鞘操作通道內(nèi)運用Ellik沖洗器直接沖出體外，對于較大結(jié)石，經(jīng)電切鞘置入鈥激光光導纖維，直視下?lián)羲榻Y(jié)石。將結(jié)石擊碎后，再用Ellik沖洗器沖洗吸出膀胱內(nèi)碎石。檢查無結(jié)石殘留，膀胱壁完整后，置入等離子電切環(huán)，NaCl溶液持續(xù)沖洗，確定精阜位置，依次切除增生腺體至外科包膜，用Ellik吸出前列腺碎片送病理檢查，留置F22三腔尿管沖洗。術(shù)后使用NaCl溶液持續(xù)膀胱沖洗1～2 d，導尿管4～6 d拔除，常規(guī)應(yīng)用抗生素預防感染。

2 結(jié)果

38例均一次治療成功，碎石時間15～120 min，平均70 min;前列腺電切時間40～90 min，平均60 min。術(shù)中、術(shù)后均無輸血，無電切綜合征、膀胱穿孔及嚴重感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后復查KUB，均無結(jié)石殘留，清石率達100%。平均住院時間6～8 d。術(shù)后隨訪6個月，復查最大尿流率均 ＞15 ml/s，癥狀較術(shù)前明顯改善。拔出尿管后1例出現(xiàn)輕度尿失禁，通過提肛訓練后半個月后緩解，術(shù)后病理檢查均為良性前列腺增生。

3 討論

BPH導致膀胱出口梗阻，患者由于排尿不暢，殘余尿過多使尿中的顆粒物發(fā)生沉淀，再加上感染等因素而最終形成結(jié)石。膀胱結(jié)石是前列腺增生患者的常見并發(fā)癥之一，治療結(jié)石的同時必須處理膀胱出口梗阻［3］。BPH合并膀胱結(jié)石患者之前多采用恥骨上經(jīng)膀胱切開取石及前列腺切除術(shù)，患者創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復慢。隨著微創(chuàng)碎石技術(shù)和前列腺電切術(shù)的發(fā)展，前列腺電切和鈥激光現(xiàn)已成為泌尿外科治療良性前列腺增生和腔內(nèi)碎石的金標準［4］。通過對本組病例的觀察，筆者認為PKRP聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)術(shù)有以下優(yōu)點:①鈥激光屬于接觸性激光，以脈沖方式發(fā)射，脈沖時間為0.25 ms，遠遠小于組織的熱傳導時間(1 ms)，故對周圍組織損傷小;且鈥激光可粉碎各種質(zhì)地堅硬的結(jié)石，碎石效率極高，可不受結(jié)石大小、密度等的限制［5］。②前列腺等離子電切鏡鞘具有液體回流裝置，可持續(xù)灌洗，并始終保持手術(shù)視野的清晰，利于碎石清石及前列腺的有效切除;而且始終保持膀胱的半充盈狀態(tài)，可避免鈥激光對膀胱壁的損害。③利用0.9%NaCl溶液作為沖洗液，發(fā)生TURS的危險性低，可接受長時間的手術(shù)，可滿足粉碎較大結(jié)石及切除較大腺體的要求。④采用同一電切鞘可同時滿足碎石及電切的需要，無需頻繁進出尿道，減少對患者尿道的損傷，避免術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生。通過38例前列腺增生合并膀胱結(jié)石患者的微創(chuàng)治療，現(xiàn)總結(jié)幾點手術(shù)技巧:①先行膀胱鏡下鈥激光碎石術(shù)，后行PKRP術(shù)，可保證手術(shù)的清晰高效完成。②鈥激光可以損傷膀胱黏膜。因此，鈥激光碎石時，光導纖維不可直接接觸膀胱黏膜，防止結(jié)石的移位，可選擇電切鏡鞘抵住結(jié)石，防止光導纖維滑脫觸及黏膜而引起膀胱穿孔。③膀胱沖洗速度不可過快，防止結(jié)石逃脫，也避免進出水不平衡視野不清晰、膀胱過于充盈膀胱壁變薄，增加鈥激光接觸膀胱壁，使膀胱穿孔的機會。④如果遇前列腺中葉過大，結(jié)石在頸口后方碎石不易，也可以用鈥激光將膀胱頸口切開，再行碎石術(shù)。

通過對本組病例的分析表明，等離子電切聯(lián)合鈥激光碎石同期治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石，是高效且微創(chuàng)的手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小、恢復快、安全、并發(fā)癥少的優(yōu)點;既去除了膀胱結(jié)石，又同時解除了前列腺增生所致的下尿路梗阻，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 吳階平.泌尿外科學［M］.濟南:山東科學技術(shù)出版社，2004:1144.

［2］ 戴志清.前列腺增生的外科治療進展［J］.吉林醫(yī)學，2006，27(8):872.

［3］ 葉章群，鄧耀良，董 誠.泌尿系結(jié)石［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:336-337.

［4］ Simhofer H，Riedelberger K.Endoscopic lithotripsy of a urinarybladder calculuswith the aid of a holmium-YAG laser in a gelding［J］.Deutsch TierarztlWochenschr，2002，109(9):383.

［5］ 吳志堅，李曉剛.電切鏡夾取成人膀胱結(jié)石［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2003，9(8):22.