李娟娟 (西安大興醫(yī)院，陜西 西安 710016)

腰椎爆裂性骨折是一種嚴(yán)重的疾病，如不及時(shí)診斷和處理，會(huì)造成嚴(yán)重的后果，而在治療中，對(duì)患者的護(hù)理也很重要，筆者就1例腰椎爆裂性骨折并硬脊膜損傷、馬尾神經(jīng)損傷患者的護(hù)理進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷摘要

1.1 一般資料:患者，女，44歲，因車(chē)禍致腰部疼痛伴活動(dòng)受限22小時(shí)后，于2013年8月2日2時(shí)10分急診入院?；颊?月1日自行駕駛小面包車(chē)感覺(jué)疲勞后躺于后排座椅上休息，因他人疲勞駕駛與高速路中護(hù)欄相撞，從座位上翻滾與前排座椅相撞，致腰部疼痛，同時(shí)伴腰部活動(dòng)受限。于當(dāng)日4時(shí)43分被120送往當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，經(jīng)查體后給予留置尿管。后由120送往我院就診，就診時(shí)患者腰背部疼痛劇烈，雙下肢肌力Ⅱ級(jí)，鞍部無(wú)感覺(jué)，不能自解大小便。給予腰椎正側(cè)位X線檢查示“腰3椎體爆裂性骨折”。及時(shí)完善各項(xiàng)術(shù)前檢查。于2013年8月2日12時(shí)45分急診在全身麻醉下行L3爆裂骨切開(kāi)復(fù)位椎板減壓釘棒內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中剝離椎板時(shí)見(jiàn)腰3、4棘突椎板骨折，腦脊液流出并可見(jiàn)馬尾神經(jīng)外露，椎板與椎體碎骨塊后緣擠壓在一起。馬尾神經(jīng)外露被卡壓在骨折塊之間，大部分馬尾神經(jīng)挫傷，小部分馬尾神經(jīng)斷裂，行硬脊膜修補(bǔ)術(shù)、馬尾神經(jīng)部分切除術(shù)。手術(shù)于19時(shí)25分結(jié)束，術(shù)后給予骨科常規(guī)護(hù)理，于2013年9月8日治愈出院。

1.2 護(hù)理

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1 體位護(hù)理:嚴(yán)格平臥硬板床，以保持脊柱平直，防止發(fā)生畸形或進(jìn)一步的損傷。翻身時(shí)，確?；颊哕|干成一線。

1.2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備:詳細(xì)詢問(wèn)病史，常規(guī)檢查血、尿常規(guī)、出凝血時(shí)間和心肺肝功能，了解有無(wú)手術(shù)禁忌證。術(shù)前應(yīng)用抗生素，常規(guī)備皮、配備血、留置導(dǎo)尿等。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理

1.2.2.1 一般護(hù)理:按全身麻醉后常規(guī)護(hù)理，吸氧，密切監(jiān)測(cè)生命體征。

1.2.2.2 切口及引流管護(hù)理:密切觀察切口敷料滲血情況，及時(shí)更換敷料和衣被，保持局部清潔干燥。妥善固定引流管，在無(wú)菌操作下更換引流袋，1次/d。保持引流通暢，避免扭曲、折疊、壓迫、脫出，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量［1］。因患者術(shù)中已發(fā)現(xiàn)硬脊膜損傷有腦脊液漏，因此術(shù)后采用無(wú)負(fù)壓引流，手術(shù)當(dāng)天引流液為淡紅色血性液，量200 ml，第2天引流80 ml，第3天引流60 ml遵醫(yī)囑拔除引流管。

1.2.2.3 體位護(hù)理:麻醉清醒后給予頭低足高位及俯臥位交替更換，協(xié)助患者進(jìn)行軸向翻身。

1.2.2.4 密切觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況:患者是在受傷36 h后才給予有效的手術(shù)治療，神經(jīng)受壓時(shí)間很長(zhǎng)，術(shù)中已發(fā)現(xiàn)馬尾神經(jīng)損傷，因此必須嚴(yán)密觀察記錄患者雙下肢血液循環(huán)、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況，觀察患者括約肌功能、雙下肢肌力的恢復(fù)程度。目前該患者右下肢肌力正常，左下肢肌力Ⅲ級(jí)，鞍部有溫度感，但有大小便功能障礙。

1.2.2.5 預(yù)防便秘，保持大便通暢:早期適當(dāng)控制飲食，以防腹脹，1周后可進(jìn)食高蛋白、高熱量、高纖維素的食物和水果，多喝水，防止大便干結(jié)。指導(dǎo)家屬順結(jié)腸走向行腹壁按摩，必要時(shí)給予緩瀉劑。如上述方法均不奏效時(shí)可灌腸。

1.3 預(yù)防并發(fā)癥

1.3.1 肺部感染:麻醉清醒后，鼓勵(lì)患者進(jìn)行咳嗽、深呼吸、吹氣球等膨肺鍛煉。每2小時(shí)翻身叩背1次，必要時(shí)霧化吸入，促進(jìn)痰液排出。

1.3.2 尿潴留、泌尿系統(tǒng)感染:患者馬尾神經(jīng)受損加上腰椎術(shù)后脊柱保持制動(dòng)的體位，是患者發(fā)生尿潴留的主要原因。因此要定時(shí)夾閉尿管訓(xùn)練膀胱功能。術(shù)后3天內(nèi)開(kāi)放尿管，3天后實(shí)行尿管夾閉夾管，每4小時(shí)開(kāi)放1次。每天清洗和用0．5%的碘伏擦洗會(huì)陰部［2］，膀胱沖洗，2 次/d。

1.3.3 壓瘡的預(yù)防:定時(shí)翻身，間隙性解除壓迫是預(yù)防壓瘡的首要措施。一般每2小時(shí)翻身1次，采用滾動(dòng)翻身法，身體保持直線，肩胛部和臀部應(yīng)同時(shí)翻動(dòng)。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持床鋪的清潔、干燥、無(wú)皺褶和渣屑。避免物理刺激，減少皮膚摩擦力。每天溫水擦浴1～2次。大小便污染時(shí)應(yīng)及時(shí)清理。加強(qiáng)局部按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)。同時(shí)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，以提高全身抵抗力。

1.4 功能鍛煉:脊髓損傷早期康復(fù)訓(xùn)練是恢復(fù)神經(jīng)功能的重要保證。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸練習(xí);做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，腰背肌，兩側(cè)股四頭肌舒縮訓(xùn)練;癱瘓肢體每天做關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)和肌肉按摩，2～3次/d。

1.5 重視心理護(hù)理，出院前做好各項(xiàng)宣教，讓患者意識(shí)到康復(fù)訓(xùn)練的重要性，鼓勵(lì)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

2 討論

隨著經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，各種創(chuàng)傷如交通傷、高處墜落傷等頻繁發(fā)生，且?？梢鹦匮倒钦?，胸腰椎骨折常合并脊髓損傷，導(dǎo)致脊柱正常解剖結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性的破壞以及神經(jīng)功能的損害［3］，給患者造成身體及精神上的痛苦。本案病例，患者受傷36 h后才得到及時(shí)有效的治療，錯(cuò)過(guò)了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。但我科重視心理護(hù)理，使患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)后采取骨科常規(guī)護(hù)理，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療，重視康復(fù)訓(xùn)練和健康宣教，使患者保持良好的心理狀態(tài)，積極配合各項(xiàng)肢體訓(xùn)練，出院時(shí)，患者右下肢肌力Ⅲ級(jí)，左下肢肌力正常，會(huì)陰部有溫度感，大便前有腹痛感，疾病康復(fù)良好。

［1］ 羅小平，陳偉健，殷薇薇，等．多層螺旋CT重組技術(shù)對(duì)腰椎峽部裂的診斷價(jià)值研究［J］．中國(guó)骨傷雜志，2011，1(24):25．

［2］ 孟麗娟，陳松濤．后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)治療胸腰段脊椎骨折臨床分析［J］．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7(12):140．

［3］ 王蕭楓，張鴻振．單純胸腰壓縮性骨折的快速?gòu)?fù)位分期康復(fù)效果評(píng)價(jià)［J］．中國(guó)臨床康復(fù)，2004，8(5):95．