譚偉克，黃厚銘，陸寶瑩 (廣西都安縣人民醫(yī)院外三科，廣西 都安 530700)

2006年5月～2012年12月我院泌尿外科使用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管中下段結石128例患者，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組128例均為輸尿管中下段結石患者，其中男81例，女47例，年齡20～74歲，平均(43.5±12.8)歲。所有病例術前均做泌尿系B超、腹部平片(KUB)、靜脈腎盂造影(IVP)等檢查以證實，部分陰性結石者行泌尿系CT檢查得以確診。其中輸尿管中段結石39例，輸尿管下段結石89例;結石位于左側輸尿管74例，右側45例，雙側9例;單發(fā)性結石120例，多發(fā)性結石8例;結石大小(0.6 cm×1.0 cm)～(1.2 cm×2.2)cm。患者均伴有不同程度腎積水，其中輕度腎積水69例，中度腎積水47例，重度腎積水12例。結石嵌頓伴有明顯炎性肉芽包裹者29例。曾行體外沖擊波碎石術(ESWL)者18例。

1.2 方法：采用德國Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡以及瑞士EMS氣壓彈道碎石機、液壓灌注泵。患者行硬膜外麻醉，取膀胱截石位。灌注泵注水直視下將輸尿管硬鏡經(jīng)尿道插入至膀胱，探查無異常情況后找到患側輸尿管開口，辨清管口狀況后插入安全導絲或輸尿管導管作為引導，將輸尿管硬鏡以“下壓旋轉上挑”法進入管腔內(nèi)，之后在保持清晰術野的同時盡量降低灌注水壓，鏡體沿輸尿管管腔循序漸進并找到結石，仔細觀察結石大小、形態(tài)及周圍輸尿管情況。經(jīng)操作通道置入氣壓彈道碎石探針，用探針將結石輕壓至輸尿管側壁，啟動氣壓彈道碎石機，根據(jù)結石具體情況選擇單發(fā)或連發(fā)碎石模式擊碎結石。用取石鉗或套石籃將較大碎石粒取出，細小碎石顆粒則自行排出。術后常規(guī)留置F5～F6 D－J管行內(nèi)引流，3～4周后拔除，留置氣囊導尿管1～3 d。術后復查B超或KUB，如發(fā)現(xiàn)有明顯結石殘留者則帶D－J行ESWL治療。

2 結果

本組128例患者中，一次原位碎石取石成功121例，成功率94.5%，手術時間20～95 min，平均40 min。其中中、下段結石手術成功率分別為92.3%(36/39)、95.5%(85/89)。失敗7例(5.5%)患者中，2例由于輸尿管口局部充血水腫造成輸尿管進鏡失敗改行開放性手術;2例由于進鏡時造成輸尿管管腔內(nèi)壁損傷、出血，留置D－J行Ⅱ期碎石取石成功;2例因結石伴有嚴重炎性肉芽或息肉鏡下難以處理而改行開放性手術;1例因碎石上移至腎內(nèi)而行術后輔助ESWL治療。本組患者術后多數(shù)出現(xiàn)輕度肉眼血尿，無需特殊處理，均于1～3 d后自行好轉;術后發(fā)熱4例，體溫38.2～39.5℃，經(jīng)藥敏試驗給予敏感抗生素及補液、對癥處理后體溫恢復正常;5例術后出現(xiàn)間歇性腰背部疼痛，均未處理，1～3 d后好轉。本組均無術中和術后輸血病例，未發(fā)生輸尿管斷裂、穿孔或黏膜撕脫及大出血等嚴重并發(fā)癥。術后均隨訪3～6個月，輕度腎積水均消失;47例中度腎積水患者中消失35例，減輕12例;12例重度腎積水消失2例，轉為輕度6例，中度4例。未發(fā)現(xiàn)有結石復發(fā)及輸尿管狹窄等。

3 討論

輸尿管鏡技術的推廣使得絕大多數(shù)輸尿管結石患者無需切開取石治療，與傳統(tǒng)開放手術相比，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術后恢復快等優(yōu)點。氣壓彈道碎石機作為一種高效腔內(nèi)碎石裝備，其工作原理是利用壓縮的空氣產(chǎn)生猝發(fā)氣流以驅動碎石手柄內(nèi)的子彈體，形成高速脈沖撞擊碎石探桿而將結石擊碎［1］，其特點是將能量轉變?yōu)闄C械能，不產(chǎn)生電能或熱效應，減少黏膜損傷，且操作簡便、費用低、碎石效果可靠［2－3］。輸尿管鏡配合氣壓彈道碎石是近年來廣泛應用的輸尿管結石治療手段，對于輸尿管中下段結石可獲得極高的碎石取石成功率，尤其是對于ESWL失敗、結石嵌頓時間較長、急性肉芽或息肉包裹、體型肥胖及腎功能低下等患者療效顯著［4］。本組一次原位碎石取石成功121例，成功率94.5%，中、下段結石手術成功率分別為92.3%(36/39)、95.5%(85/89)，碎石取石效果令人滿意。

輸尿管腔內(nèi)碎石成功的關鍵條件是成功進鏡，筆者認為直視下利用斑馬導絲或輸尿管導管插入輸尿管內(nèi)作為引導，采用“下壓旋轉上挑”進鏡可取得較高的成功率，借助灌注液壓泵擴張輸尿管口更有利于置入輸尿管鏡。鏡體在輸尿管管腔內(nèi)推進過程應緩慢、小心，注意保持視野清晰，如術野不清或遇阻力時切忌盲目強行推進，應適當退鏡重新調整鏡體至視野清晰且鏡體始終位于官腔中心時方可繼續(xù)進鏡，如迂曲阻力較大時可利用導絲引導輸尿管鏡逐步推進，緩慢躍過迂曲狹窄段，強行進鏡容易導致輸尿管穿孔、撕裂等［5］。同時，在獲得清晰術野的前提下應盡可能降低灌注泵水壓，避免結石在水壓下發(fā)生位移。合并息肉者將息肉鉗夾也有助于保持視野清晰，提高手術成功率，也有利于術后細小碎石塊的自行排出，對防止術后結石復發(fā)也有一定臨床意義［6］。此外反復多次使用取石鉗或套石籃可增加輸尿管的損傷，應盡量將結石擊碎至2～3 mm由其自行排出。

輸尿管損傷、感染、出血等是輸尿管鏡腔內(nèi)操作的較為常見的并發(fā)癥。輸尿管損傷包括黏膜撕裂、黏膜下假道形成及穿孔等，黏膜撕裂、黏膜下假道形成通常較輕，經(jīng)D－J管處理多可治愈，但嚴重者也可造成缺血引起術后輸尿管管腔狹窄甚至壞死、穿孔等。輸尿管穿孔是較為嚴重的并發(fā)癥，多為術中輸尿管導管或斑馬導絲所引起，當患者伴有炎性息肉或局部炎性水腫需反復進鏡時容易發(fā)生穿孔。輸尿管黏膜撕脫、斷裂是最為嚴重的并發(fā)癥，如撕脫范圍較大時應果斷中轉開放手術處理。術后感染、發(fā)熱也是常見并發(fā)癥，本組術后出現(xiàn)發(fā)熱4例，體溫38.2～39.5℃，均根據(jù)藥敏試驗結果給予敏感抗生素及補液等對癥處理，4例患者體溫均恢復正常。目前多數(shù)人認為輸尿管鏡氣壓彈道碎石并發(fā)癥的發(fā)生與操作者經(jīng)驗和技術嫻熟程度密切相關［7］，術者應嚴格循序一些操作原則，包括術野不清不盲目進鏡、動作輕柔、緩慢進鏡等，可防止嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。輸尿管鏡氣壓彈道碎石療效確切、安全性好、價格相對低廉，可減輕患者治療費用，尤其適合在基層醫(yī)院推廣應用。

［1］ 楊建軍.輸尿管鏡取石術治療輸尿管中下段結石療效觀察［J］. 現(xiàn)代診斷與治療，2012，23(5)：528.

［2］ 袁世強.輸尿管鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石術治療輸尿管中下段結石100例臨床分析［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2011，32(6)：941.

［3］ 趙永輝，周 菁.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石的臨床觀察［J］.吉林醫(yī)學 2010，30(19)：3038.

［4］ 師宏斌，楊曉波，蘇小凱，等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管中下段結石臨床療效分析［J］.寧夏醫(yī)科大學學報，2011，33(1)：84.

［5］ 闞乃堯，杜耀安，喬 羽，等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療88例輸尿管結石［J］.中華全科醫(yī)學，2011，9(5)：732.

［6］ 賈元歆，劉再成，熊海志，等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管中下段結石臨床體會(附38例報告)［J］.黑龍江醫(yī)學，2012，36(1)：52.

［7］ 吳鵬飛.經(jīng)尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石［J］. 現(xiàn)代泌尿外科雜志，2009，14(4)：268.