李斌安，李 寧，張曉田，馬會娜 (河北省唐縣人民醫(yī)院骨科，河北 唐縣 072350)

2009年5月～2011年4月，筆者采用鎖骨鉤鋼板加韌帶修補(bǔ)、功能重建治療34例Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，并對所有患者進(jìn)行了隨訪，結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均行肩鎖關(guān)節(jié)X線片檢查：雙側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)前后位片、腋位片、必要時(shí)行應(yīng)力X線片，按照Rockwood等分型［1］，X線表現(xiàn)：Ⅰ型正常;Ⅱ型關(guān)節(jié)輕度增寬和半脫位;Ⅲ型有肩鎖關(guān)節(jié)半脫位或脫位，喙鎖間隙比對側(cè)增大25%～100%;Ⅳ型腋位X線片可見鎖骨后移;Ⅴ型喙鎖間隙增大100% ～300%;Ⅵ型鎖骨遠(yuǎn)端位于肩峰下或喙突下，喙鎖間隙減小或逆轉(zhuǎn)。

1.1.2 一般資料：所選患者均為Ⅲ～Ⅴ型。本組34例，男25例，女9例;年齡 32～55歲，平均 38歲;左側(cè)19例，右側(cè)15例。Ⅲ型11例;Ⅳ型21例;Ⅴ型2例。傷后到手術(shù)時(shí)間3～7 d。

1.2 治療方法：患者取平臥位，肩下墊高自鎖骨外1/3向前弧向肩峰切口，長4～5 cm，沿鎖骨長軸切開筋膜后顯露鎖骨遠(yuǎn)端及肩鎖關(guān)節(jié)，清理關(guān)節(jié)盤，解剖喙肩韌帶并與肩峰處切斷，7#絲線編制縫合，線尾備用;顯露喙鎖韌帶斷端7#絲線編織縫合，待肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后打結(jié);于鎖骨遠(yuǎn)端后1/3處鉆2孔，將編織喙肩韌帶縫線穿骨孔，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，行3～5孔鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定;分別將預(yù)先縫合喙鎖韌帶、喙肩韌帶的絲線拉緊打結(jié);同時(shí)修補(bǔ)縫合關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶;對于嚴(yán)重撕裂傷的斜方肌和三角肌筋膜亦給予縫合。術(shù)后頸腕吊帶保護(hù)3～5 d開始功能鍛煉，6個(gè)月取除鋼板，加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，12周內(nèi)避免患肢過度提拉活動。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：按Karlsson等療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］。優(yōu)：無痛，上肢肩部能自由活動，肌力正常，X線檢查示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位或半脫位間隙＜5 mm。良：微痛，肌力中等，肩關(guān)節(jié)活動輕度受限，范圍在90～180度，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)間隙5～10 mm。差：疼痛明顯，夜間加劇，肌力不佳，肩關(guān)節(jié)活動重度受限，在任何方向皆＜90度，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)仍有脫位。

2 結(jié)果

隨訪 12～18個(gè)月，平均 15個(gè)月，結(jié)果：優(yōu) 26例(76.50%)，良7例(20.56%)，差 1 例(2.94%)，優(yōu)良 31 例(97.06%)。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)是由肩峰內(nèi)端與鎖骨肩峰端構(gòu)成的微動關(guān)節(jié)，協(xié)助肩關(guān)節(jié)運(yùn)動，其穩(wěn)定性與喙鎖韌帶、肩鎖韌帶有關(guān)。肩鎖韌帶是對抗向后移位和向后軸向旋轉(zhuǎn)的主要力量，喙鎖韌帶則是對抗向前、向上旋轉(zhuǎn)和移位的主要力量［3］。Rockwood等發(fā)現(xiàn)上肢上舉時(shí)由于肩胛骨和鎖骨的運(yùn)動同時(shí)發(fā)生，所以真正的肩鎖關(guān)節(jié)活動只有5°～8°［1］。另外，肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位時(shí)，僅修補(bǔ)喙鎖韌帶并不能防止前后不穩(wěn)定，必須同時(shí)修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊、筋膜及肌肉，切除撕裂的關(guān)節(jié)盤。臂的抬起需要鎖骨沿其長軸旋轉(zhuǎn)，如肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)穿針或鋼絲，將防止其旋轉(zhuǎn)［4］。據(jù)此可推斷，肩鎖關(guān)節(jié)固定即可引起上肢上舉功能受限，又可以造成內(nèi)固定物斷裂、移位或肩峰骨折。肩鎖關(guān)節(jié)脫位的內(nèi)固定方法較多［5－6］，克氏針、張力帶鋼絲固定容易發(fā)生鋼針的移位、斷裂，存在較多的缺點(diǎn)，現(xiàn)已不提倡使用。鎖骨鉤鋼板固定操作簡單，固定可靠，符合生物力學(xué)原理，目前使用較為普遍［7］。筆者體會：①肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療的重點(diǎn)應(yīng)在于喙鎖韌帶修補(bǔ)及功能重建，無論任何內(nèi)固定方式，均為臨時(shí)固定，目的還是韌帶功能的恢復(fù)，所以韌帶的修補(bǔ)及功能重建即是治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的基本要求，更是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵。②修補(bǔ)肩鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊、筋膜及肌肉，切除撕裂的關(guān)節(jié)盤也很重要。③喙鎖韌帶修補(bǔ)采用編織縫合更為可靠牢固。④將喙肩韌帶移位重建喙鎖韌帶功能亦很重要，因?yàn)猷规i韌帶較短，打結(jié)在鎖骨下進(jìn)行，拉緊程度較難控制。喙鎖韌帶功能重建進(jìn)一步加強(qiáng)了肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，為早期功能鍛煉提供了更有力的保障。

［1］ Rockwood Jr CA，Williams G，Young C.Injuries to the acromioclavicular joint.In：Rockwood Jr CA，Green D，Rucholz R，eds.Fractures in adults［J］.Philadelphia：Lippicott － Raven，1996：1341.

［2］ Karlsson J，Arnarson H，Sigurj 6 nsson K，Acromioclavicular dislocations treated by Coracoacromial ligament transfer［J］.Arch Orthop Trauma Surg，1986，106(1)：8.

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［4］ 郭世紱.骨科臨床解剖學(xué)［M］.濟(jì)南;山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002：467 －469.

［5］ 龔曉峰，姜春巖，王滿宜.肩鎖關(guān)節(jié)脫位的診斷與治療［J］. 中華骨科雜志，2005，25(4)：240.

［6］ 王勤業(yè)，羅亞平，湯 峰，等.應(yīng)用縫合錨治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位［J］. 實(shí)用骨科雜志，2011，17(5)：449.

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