曾智豪 (廣東省佛山市順德第一人民醫(yī)院心胸乳腺外科，廣東 順德 528300)

改良根治術是目前乳腺癌的主要治療方法，術中根據腫瘤所在不同位置選擇不同手術切口入路。目前各醫(yī)院對切口的選擇較隨機，缺乏統一意見，尤其是位于乳腺內上、外下象限腫瘤，或多中心乳腺癌。筆者自2011年10月～2013年6月應用可變“T”形切口行乳腺癌改良根治術30例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2011年10月～2013年6月乳腺癌30例，年齡29～71歲，全為女性患者，中位年齡46.5歲。病灶位于內上象限16例(53.3%)，外下象限12例(40%)，多中心乳癌2例(6.6%)。分別行術前穿刺、術中快速冰凍病理檢查確診乳腺癌。臨床分期：Ⅰ期13例，Ⅱa期9例，Ⅱb期3例，Ⅲ期5例。腫物直徑最大4.58 cm，最小0.7 cm，平均(1.13±0.62)cm。

1.2 手術方式：全部患者術前穿刺活檢或術中切除腫物送快速冰凍病理切片確診乳腺癌，應用氣管插管全身麻醉行乳腺癌改良根治術，首先作一繞乳頭、乳暈指向腋窩斜梭形切口，距癌灶至少2.5 cm作一半梭形切口與繞乳頭梭形切口交集(癌灶于內上象限則半梭形指向胸骨角，癌灶于外下象限則指向相反)，切開皮膚皮下組織，電刀調整至適當功率，分離皮瓣，上至鎖骨平面，下至腹直肌鞘，內至胸骨旁，外至背闊肌前緣。在乳腺組織邊緣起用電刀銳性將乳腺組織、胸大肌筋膜一并切除，邊切除邊電凝、切斷乳腺與胸大肌之間的穿支血管，至腋窩部分。將乳腺組織向上牽拉，顯露喙鎖胸筋膜和腋窩淋巴結及脂肪組織，剪開腋靜脈鞘;解剖腋靜脈，以腋靜脈為平面，將腋靜脈下方的腋動脈和腋靜脈各分支分出、鉗夾、切斷、結扎，分離出胸背神經、胸長神經及其他可保留神經分支，按常規(guī)清掃腋窩各組淋巴結、脂肪組織，徹底止血，蒸餾水反復沖洗、浸泡殘腔，腋窩及胸骨旁各放置多孔引流膠管1條，胸壁另戮孔引出接負壓瓶，全層間斷縫合傷口，胸壁加壓包扎，術后定期換藥觀察皮瓣血運情況，引流管日引流量小于30 ml可拔除，孔內置入小膠片繼續(xù)引流、換藥。

1.3 傷口愈合情況及皮瓣壞死：甲級愈合：愈合優(yōu)良，無不良反應;乙級愈合：有局部炎性反應，如紅腫、硬結、血腫、積液等;丙級愈合：切口化膿［1］。

2 結果

全部患者傷口避免植皮，皮瓣小范圍缺血、壞死2例(6.6%)，經定期換藥治療，3周后愈合;甲級愈合27例(90%)，乙級愈合3例(10%)。

3 討論

乳腺癌根治、改良根治術總的發(fā)展趨勢是完整切除腫瘤，盡量減少手術破壞。目前，乳腺癌手術常用的切口主要有橫梭形切口(Stewart切口)、縱梭形切口(Halsted-Meyer切口)、斜梭形切口(Rodmam-Greenongh切口)、弧梭形切口(Meyerde的原始切口)［2］。選擇何種切口主要由腫瘤大小、位置決定。各種切口均須便于切除腫瘤(要求切口達到距腫瘤邊緣至少≥2.5cm)、清掃腋窩淋巴結(清楚暴露腋窩血管、神經、組織)。以上各種切口方式可滿足大部分手術要求，但對位于乳腺內上、外下象限腫瘤，或確診多中心病灶乳腺癌，仍選擇上述常用切口方式將無可避免出現以下問題：①切除皮瓣過多，皮瓣張力過大，皮瓣壞死、植皮風險增加。由于胸壁、腋窩皮瓣的血供部分來自基底周圍的血供及皮瓣本身良好的真皮下血管網，部分來源于皮瓣與胸壁之間形成新的血運聯系。乳腺癌術后皮瓣壞死主要原因是皮瓣血運障礙，而引起皮瓣血運障礙有多方面原因，如皮瓣張力的大小、電刀功率輸出大小、切割分離皮瓣時電刀頭移動的速度、電刀于皮瓣局部停留的時間、皮瓣厚薄的控制、皮下積液的恰當處理、胸壁加壓包扎松緊度等。盡管注意到了這些因素，但皮瓣壞死的發(fā)生率仍然較高，皮瓣縫合產生過大的張力是引起皮瓣血運障礙最重要原因。因此，減小皮瓣的張力，就可以降低皮瓣壞死的發(fā)生率。很明顯前述各種文獻報道常用手術切口方式并不能達到滿意效果。②腋窩不能充分暴露，對清掃腋窩淋巴結、脂肪組織造成困難。應用上述手術切口方式，為達切除腫瘤理想距離，同時避免皮瓣張力過高，切除皮瓣不能過多，導致切口距腋窩較遠距離。術中腋窩血管、神經、組織暴露不佳，對腋窩清掃造成一定障礙，甚或暴露欠佳致損傷腋靜脈、動脈，造成過多出血，結扎或縫閉止血后，血管縮窄可致患側上肢靜脈回流受阻，造成術后上肢腫脹、疼痛、感覺障礙，對患者造成極大困擾［3］。由于乳腺癌手術創(chuàng)面大、清掃范圍廣，術中皮瓣缺損需同期行植皮術，否則勉強縫合張力過大致血運障礙，術后皮瓣壞死機會增加，發(fā)生皮瓣壞死須長期換藥、延長患者傷口愈合時間、增加住院時間及患者苦惱，較大面積嚴重壞死長期不愈需加作二期植皮手術，增加醫(yī)療費用，影響術后輔助化療、放療時機及效果，嚴重加重患者的心理負擔，嚴重削弱乳腺癌的綜合治療效果。有個別文獻報道應用不規(guī)則手術切口對皮瓣進行修剪、利用，可避免出現以上情況，亦可達較理想效果，但無明確、統一的手術切口方式可進行總結以進行推廣，缺乏操作性。

綜上所述，可變“T”形切口行乳腺癌改良根治術適用于各類常規(guī)切口較難處理病例。有較多優(yōu)點，能充分利用皮瓣，最大程度避免了植皮及皮瓣壞死，取得滿意效果，是常規(guī)術式的有效補充，值得推廣應用。

［1］ 沈鎮(zhèn)宙．腫瘤外科手術學［M］．江蘇科學技術出版社，2002：901．

［2］ 區(qū)金瑞．乳腺癌外科治療概念的進展與手術方式的選擇［J］．中國實用外科雜志，2002，22(1)：40．

［3］ 徐天縱，李泉善．三角形切口在乳癌根治術中的應用［J］．中國實用外科雜志，1994，14(6)：358．