杜 泓，王金保

1 病例資料

男，52歲，因車禍傷6 h入院。入院后查體:脈搏89/min，呼吸 18/min，血壓 155/88 mmHg;雙膝關節(jié)腫脹，右膝前抽屜試驗陽性，左膝可聞及骨擦音。雙側膝關節(jié)X線片示:右側脛骨平臺撕脫骨折，左側髕骨粉碎性骨折。入院后予雙下肢石膏托固定，吸氧，予消腫、抗感染、促進骨質生長、補液對癥治療，行心電、血氧飽和度(SpO2)、血壓監(jiān)護。于病情平穩(wěn)后第6天在全身麻醉下行雙膝關節(jié)探查清理、骨折切開復位內固定術。

入手術室后開放靜脈液路，建立血壓、心電圖、SpO2監(jiān)測;吸氧，依次靜脈注射咪達唑侖2 mg、阿曲庫銨30 mg、依托咪酯20 mg、芬太尼0.2 mg和丙泊酚100 mg行麻醉誘導，氣管插管后機械通氣，調節(jié)呼吸參數(shù)，維持呼氣末二氧化碳分壓在30～45 mmHg，維持麻醉，連續(xù)微量泵入瑞芬太尼0.1 mg/(kg·h)和丙泊酚3 mg/(kg·h)，持續(xù)吸入1%七氟醚，間斷靜脈注射阿曲庫銨0.5 mg/kg。麻醉成功后，雙大腿近端捆扎氣囊止血帶。手術區(qū)域常規(guī)消毒、鋪單。手術切口于左髕骨體表周圍、右膝髕韌帶兩側0.5 cm脛骨平臺上方約1 cm處做橫切口，長度約0.5 cm。左髕骨骨折于X線“C”型臂機下用復位鉗閉合復位;右膝在關節(jié)鏡下刨削增生的滑膜，切除部分裂傷外側半月板，射頻消融損傷的軟骨面，將脛骨后側撕脫骨塊復位。左側大腿捆扎止血帶時間 45 min，右側大腿捆扎止血帶時間105 min。手術過程中生命體征平穩(wěn)，血壓維持在120～150/80～95 mmHg，心率65～87/min，SpO2持續(xù)為1.00。縫合皮膚時，心電圖示頻發(fā)室性早搏，測血壓85/33 mmHg，立即停止手術，無菌紗布加壓包扎傷口?？焖傺a液同時靜脈注射多巴胺2 mg，血壓持續(xù)下降，SpO2迅速從1.00降至0.50，5 min后患者心臟驟停。立即行胸外心臟按壓術，分次靜脈推注多巴胺 2、4、8 mg，腎上腺素 0.1、0.2、0.5、1 mg，異丙腎上腺素0.05 mg，碳酸氫鈉200 ml靜脈輸注，頭部戴冰帽降溫，急救25 min后自主心跳恢復，血壓60/35 mmHg，SpO2升至0.72。靜脈泵注多巴胺10 mg/(kg·h)，血壓75/38 mmHg，5 min 后血壓再次下降，調整多巴胺20 mg/(kg·h)泵入，維持血壓為95/55 mmHg，SpO2升至0.90。急查床旁X線胸片示右心大;心電圖示V1～3導聯(lián)T波倒置。心動超聲檢查示右心室擴大，肺動脈壓90 mmHg;D-二聚體500 ng/ml。初步診斷為肺栓塞。予尿激酶100單位加入100 ml生理鹽水靜脈輸注，SpO2升至0.95?？p合切口，轉入ICU。行無肝素血液凈化治療，清除血液炎性介質、糾正酸中毒，繼續(xù)抗凝溶栓治療，術后第3天患者蘇醒，4周后轉入康復科繼續(xù)恢復。

2 討論

肺栓塞是指嵌塞物質進入肺動脈及其分支，阻斷組織血流供應所引起的一系列病理和臨床表現(xiàn)［1］，是常見的急危重癥，未經(jīng)治療者病死率為25% ～30%［2］，約10%的肺栓塞患者死于發(fā)病后的1～3個月。肺栓塞臨床表現(xiàn)缺乏特異性，有資料顯示，超過80%的肺栓塞患者無任何臨床癥狀，誤診率極高。及時診斷和治療能使病死率下降2%～8%［3］。在發(fā)達國家肺栓塞的病死率占第3位，僅次于腫瘤和心肌梗死［4-5］。

肺栓塞栓子主要來自下肢深靜脈及盆腔靜脈［6］。下肢深靜脈血栓形成多見于下列因素:①各類傳統(tǒng)手術操作。手術對靶器官的血管內膜損傷后激活內外源性凝血系統(tǒng)，體外循環(huán)及麻醉均會出現(xiàn)血流變慢的生理改變;各種血液制品的輸入增加了血液的黏稠度［7］。②創(chuàng)傷。其中股骨、脛骨骨折等多發(fā)復合創(chuàng)傷，脊柱損傷均會導致?lián)p傷部位的組織損傷、血管內膜受損、局部失血、缺氧促進凝血系統(tǒng)的激活。創(chuàng)傷后患者因疼痛而不活動，失血造成血容量灌注不足致血流減慢，進而形成血栓。③制動。創(chuàng)傷后的醫(yī)療制動致血流速度減慢。④腫瘤、妊娠及圍產期、婦科激素類治療。由于各種因素影響凝血因子、纖溶系統(tǒng)而生成血栓［8］。有學者指出下肢深靜脈血栓也與患者年齡、人種等因素有關。

本例為多發(fā)性下肢骨折患者，入院后因骨折部位腫脹，不能立即手術，行雙下肢石膏托固定，臥床5 d，且術中長時間使用止血帶，致使下肢靜脈血流速度減慢，具備深靜脈血栓形成的危險因素，血栓形成后未完全機化，松止血帶后血栓脫落引起急性肺栓塞。侯南麗等［9］研究發(fā)現(xiàn)，血栓形成4 d后開始機化，6 d后血栓與血管壁融合。手術最好推遲7～10 d，因為此時血栓多可溶解或發(fā)生機化，不易脫落造成肺栓塞。

骨科手術尤其是長骨骨折、多發(fā)性骨折的手術患者，是發(fā)生急性肺栓塞的高危人群［10］。急性肺栓塞術中診斷較困難，易誤診、漏診［11］，而肺動脈造影、肺動脈CT血管造影等能確診的檢查也只能在患者生命體征相對平穩(wěn)、離開手術室的情況下才能完成。筆者認為，術中應結合肺栓塞易患因素、誘因、發(fā)病時機以及術中快速醫(yī)技檢查，如D-二聚體、血氣分析、X線胸片、心電圖等綜合判斷分析，快速做出相對準確的初步診斷，從而為后繼救治爭取時間，早診斷、早治療，方能提高術中急性肺栓塞的救治率。

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