孟文峰，蔡紅霞，李 愷，姚佳志，鄭新紅，焦 翠，王 靜

精神分裂癥患者多逐漸趨向不可治愈的慢性衰退狀態(tài)，常伴有社會(huì)功能的嚴(yán)重缺損，以思維貧乏、意志減退等陰性癥狀為主，主要表現(xiàn)為行為退縮、社會(huì)、生活能力部分喪失或完全喪失，活動(dòng)能力不良［1］。其滯留部隊(duì)將影響部隊(duì)的正常工作和訓(xùn)練，形成安全隱患，影響戰(zhàn)斗力。單純的藥物治療往往難以減輕患者的精神衰退而避免致殘，因此促進(jìn)社會(huì)功能恢復(fù)的康復(fù)訓(xùn)練在住院治療中越來越重要［2］。為促進(jìn)患者有效康復(fù)，我院于2011年10月起集中收住滯留部隊(duì)慢性精神分裂癥患者，對(duì)其進(jìn)行了回歸社會(huì)程式化訓(xùn)練，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2011年10月—2013年10月我院集中收住的106例部隊(duì)慢性精神分裂癥患者作為研究對(duì)象，均為男性。入組標(biāo)準(zhǔn):①均符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)［3］，均應(yīng)用抗精神病藥物維持治療;②文化程度為初中及以上，滯留部隊(duì);③無腦器質(zhì)性疾病，無家族史;④部隊(duì)、家屬及患者本人自愿到我院進(jìn)行集中收住，均知悉本研究目的和過程，自愿參加本研究。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組53名。在后期訓(xùn)練中，試驗(yàn)組有11例未能完成訓(xùn)練，實(shí)際完成42例;對(duì)照組有8例未能完成常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，實(shí)際完成45例，未完成原因均是患者移交地方。試驗(yàn)組年齡20～55(20.30±4.93)歲;病程2～26(2.10±2.27)年。對(duì)照組年齡20～61(20.50±4.21)歲;病程2～28(2.10±4.12)年。兩組年齡、文化程度、病程等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法:對(duì)照組堅(jiān)持部隊(duì)一日生活制度，組織管理制度，營造軍營文化，開展工娛治療、維持藥物治療等。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行回歸社會(huì)程式化訓(xùn)練，以Liberman［4］編制的獨(dú)立生活訓(xùn)練模式為基礎(chǔ)，具體內(nèi)容包括:①正確處理來自社會(huì)壓力的技能;②正確度過出院后閑暇時(shí)間的技能;③制定每天活動(dòng)計(jì)劃的技能;④正確進(jìn)行約會(huì)和遵守約會(huì)的技能;⑤尋找工作機(jī)會(huì)的技能。訓(xùn)練步驟:①由康復(fù)師負(fù)責(zé)授課，宣講訓(xùn)練的目的、意義，每個(gè)階段的目標(biāo)，解釋要用到的術(shù)語，鼓勵(lì)他們參加學(xué)習(xí)，患者要考慮怎么學(xué)習(xí)對(duì)自己有利;②觀看錄像:觀看過程中工作人員要隨時(shí)停下來，提問問題，這樣可以讓患者集中注意力看錄像，并檢查他們是否已經(jīng)完全理解學(xué)習(xí)內(nèi)容;③角色扮演:患者聯(lián)系錄像演示的技能，每組患者相互提出積極的反饋意見，并提出改進(jìn)建議;④資源管理:患者學(xué)會(huì)監(jiān)控與自己病情、藥物和生活有關(guān)的問題，并有能力求助;⑤實(shí)際練習(xí):患者在康復(fù)師的幫助下把錄像學(xué)到的技能運(yùn)用到生活中;⑥患者獨(dú)立完成課堂上所學(xué)到的內(nèi)容;⑦評(píng)估患者進(jìn)步。組織形式與時(shí)間安排:回歸社會(huì)訓(xùn)練項(xiàng)目采取小組訓(xùn)練的形式，由7或8名患者、1名康復(fù)師組成一組;訓(xùn)練時(shí)間根據(jù)患者注意力能夠集中的時(shí)間彈性安排，但每次不少于30 min，每周3次訓(xùn)練。

1.2.2 研究工具及方法:研究全過程采用單盲法，由兩名受過培訓(xùn)的精神科醫(yī)師對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行評(píng)定。評(píng)定時(shí)間分別為入組時(shí)和訓(xùn)練第8、26周末，分別采用陽性與陰性癥狀量表(positive and negative syndrome，PANSS)［5］、護(hù)士觀察量表(nurses＇observation scale for inpatient evaluation，NOSIE)［6］、社會(huì)功能缺陷量表(social dysfunction，SDSS)［7］對(duì)兩組患者進(jìn)行康復(fù)狀態(tài)的評(píng)估(組內(nèi)一致性系數(shù)ICC=0.85)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Epidata 3.02建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行錄入，運(yùn)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，正態(tài)分布資料用t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，訓(xùn)練前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 PANSS評(píng)分 試驗(yàn)組訓(xùn)練后第8、26周末陽性癥狀、陰性癥狀、一般精神癥狀評(píng)分及總分均低于入組時(shí)，且訓(xùn)練第26周末陰性癥狀和總分低于訓(xùn)練第8周(P＜0.01);對(duì)照組訓(xùn)練第8、26周末陽性癥狀及訓(xùn)練第26周末陰性癥狀、一般精神癥狀及總分均低于入組時(shí)，且訓(xùn)練第26周末陰性癥狀、一般精神癥狀和總分均低于訓(xùn)練第8周末(P＜0.01);兩組其他因子評(píng)分與入組時(shí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。試驗(yàn)組訓(xùn)練第8、26周陽性癥狀、陰性癥狀、一般精神癥狀和總分均低于對(duì)照組(P＜0.05，P ＜0.01)，見表 1。

表1 兩組慢性精神分裂癥患者訓(xùn)練前后陽性與陰性癥狀量表評(píng)分(x±s，分)

2.2 NOSIE評(píng)分 試驗(yàn)組訓(xùn)練第8、26周末社會(huì)興趣、社會(huì)能力、個(gè)人衛(wèi)生因子評(píng)分高于入組時(shí)，精神病性癥狀、激惹、退縮、抑郁因子評(píng)分低于入組時(shí)(P＜0.01);試驗(yàn)組訓(xùn)練第26周末社會(huì)興趣、社會(huì)能力、個(gè)人衛(wèi)生因子評(píng)分高于訓(xùn)練第8周末，精神病性癥狀、激惹、退縮、抑郁因子評(píng)分低于訓(xùn)練第8周末(P＜0.05，P＜0.01)。對(duì)照組訓(xùn)練第26周末社會(huì)興趣因子評(píng)分高于入組時(shí)，訓(xùn)練第8、26周末退縮、抑郁因子評(píng)分低于入組時(shí)(P＜0.01)，其他因子評(píng)分與入組時(shí)比較和訓(xùn)練第26周末與訓(xùn)練第8周末比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。試驗(yàn)組訓(xùn)練第8、26周末社會(huì)興趣、社會(huì)能力和個(gè)人衛(wèi)生因子評(píng)分高于對(duì)照組，精神病性癥狀、激惹、退縮和抑郁因子評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05，P＜0.01)，見表2。

表2 兩組慢性精神分裂癥患者訓(xùn)練前后護(hù)士觀察量表評(píng)分(x±s，分)

2.3 SDSS評(píng)分 兩組訓(xùn)練第8、26周末SDSS評(píng)分均低于入組時(shí)，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，兩組訓(xùn)練第26周末低于訓(xùn)練第8周末，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，見表3。

表3 兩組慢性精神分裂癥患者訓(xùn)練前后社會(huì)功能缺陷量表評(píng)分(x±s)

3 討論

滯留部隊(duì)精神分裂癥患者由于身邊沒有監(jiān)護(hù)人，不能堅(jiān)持用藥，生活沒有規(guī)律，復(fù)發(fā)率高，反復(fù)住院，同時(shí)加大了部隊(duì)管理難度，影響部隊(duì)正常訓(xùn)練工作，在部隊(duì)形成安全隱患。精神分裂癥患者由于長期或多次住院，容易造成住院綜合征(孤僻、懶散、少語、少動(dòng)、退縮等)［8］，病程遷延不愈，其社會(huì)綜合能力明顯下降，逐漸發(fā)展為精神衰退。我院對(duì)滯留部隊(duì)慢性精神分裂癥患者集中收住，運(yùn)用部隊(duì)的組織管理制度和軍營文化進(jìn)行集中管理，維持藥物治療，并同時(shí)開展回歸社會(huì)程式化訓(xùn)練，以提高康復(fù)效果。技能訓(xùn)練程式是一種由Liberman等創(chuàng)立并不斷改良的先進(jìn)精神康復(fù)技術(shù)［9-10］。近年來研究表明，技能訓(xùn)練對(duì)改善精神癥狀尤其是陰性癥狀，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量等方面有積極作用［11-13］。

兩組患者在入組時(shí)PANSS總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，訓(xùn)練后第8、26周末兩組陽性癥狀、陰性癥狀、一般精神癥狀、總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示經(jīng)回歸社會(huì)程式化訓(xùn)練后患者陰性和陽性癥狀均有改善，一般精神癥狀得到了明顯的改善。通過回歸社會(huì)程式化訓(xùn)練，每次分組學(xué)習(xí)、角色扮演、討論反饋，鍛煉了語言表達(dá)能力，增強(qiáng)了患者處事能力及溝通技能，可以順暢地表達(dá)自己的思想;交流時(shí)亦能注意自身的服飾、儀表等;對(duì)未來生活、工作中實(shí)用技能的學(xué)習(xí)，鼓起對(duì)生活的勇氣;互動(dòng)與溝通提高了患者的治療依從性，精神能量從沉浸在病態(tài)思維中轉(zhuǎn)移。陰性癥狀改善可相應(yīng)地提高其對(duì)社會(huì)、生活的積極性，從而對(duì)預(yù)防社會(huì)功能衰退起到關(guān)鍵性的作用，兩者具有顯著相關(guān)性［14］。

經(jīng)過26周后的回歸社會(huì)程式化訓(xùn)練，試驗(yàn)組在社會(huì)興趣、社會(huì)能力、個(gè)人衛(wèi)生、精神病性癥狀、激惹、退縮、抑郁等方面均有明顯改善，SDSS評(píng)分結(jié)果也充分體現(xiàn)了試驗(yàn)組社會(huì)功能得到了改善。滯留部隊(duì)精神分裂癥患者集中收住后，移交地方工作也在加快，他們對(duì)回歸社會(huì)，回歸家庭既充滿期待，又對(duì)身份轉(zhuǎn)變和未來生活中可能遇到的困難而憂慮。有報(bào)道認(rèn)為，Liberman編制的獨(dú)立生活訓(xùn)練模式是一種較為成熟的社交技能訓(xùn)練程式［15］。有研究表明社交技能訓(xùn)練不僅可以使康復(fù)期患者學(xué)習(xí)新技能，提高生活質(zhì)量，其社會(huì)功能也可得到顯著提高［16-19］?；貧w社會(huì)的準(zhǔn)備工作、人際交往和應(yīng)對(duì)壓力等內(nèi)容，對(duì)社會(huì)功能的整體康復(fù)狀態(tài)的改善起促進(jìn)作用［20］。通過對(duì)患者進(jìn)行回歸社會(huì)程式化訓(xùn)練使患者增強(qiáng)自信心，發(fā)掘自身潛能，樹立積極的生活態(tài)度，促使其積極投身社會(huì)活動(dòng)和家庭事務(wù)，從而在社會(huì)能力、個(gè)人衛(wèi)生、社會(huì)興趣等方面得到進(jìn)一步提高。

綜上所述，重返社會(huì)技能程式化訓(xùn)練可改善滯留部隊(duì)慢性精神分裂癥患者精神癥狀和社會(huì)功能，提高生活質(zhì)量，延緩衰退，可操作性強(qiáng)，便于推廣。

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