于舒蘭，付 巍，王立巖 (.吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長春 00;.吉林省疾病預防控制中心，吉林 長春 0000;.吉林省醫(yī)學會秘書處，吉林 長春 006)

公立醫(yī)院作為國家公共衛(wèi)生醫(yī)療機構的主體，占據(jù)著我國90% 的醫(yī)療資源，肩負著社會基本醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生服務的重任。隨著我國衛(wèi)生體制改革的不斷深入和社會主義市場經(jīng)濟體制的確立，醫(yī)療行業(yè)競爭越演越烈，在營運資金與發(fā)展資金匹配矛盾、補償機制不順、醫(yī)院自我積累緩慢的情況下，債務融資成為公立醫(yī)院的必然選擇。近年來，債務融資對緩解公立醫(yī)院資金短缺、擴大醫(yī)院規(guī)模、完善醫(yī)院功能，增強自身的市場竟爭力可以說是功不可沒的。但許多地區(qū)由于管理不善，片面追求短期行為，投資缺乏長期戰(zhàn)略考慮，巨額的負債增加了醫(yī)院的綜合資金成本，降低了醫(yī)院再籌資的能力，種種不利制約著醫(yī)院的發(fā)展，甚至阻礙了醫(yī)改的順利進行，給政府部門的宏觀管理和社會穩(wěn)定帶來了不利影響。公立醫(yī)院的債務問題已引起整個社會的關注。

公立醫(yī)院債務融資是當前深化公立醫(yī)院管理體制改革中一個迫切需要研究的問題，如何把握公立醫(yī)院負債的規(guī)模和界定醫(yī)院負債率合理范圍、有效監(jiān)測和防范風險，是當前醫(yī)院實現(xiàn)高起點、超常規(guī)、快節(jié)奏可持續(xù)發(fā)展的迫切任務，也是政府主管部門和醫(yī)院管理者較為關注的一個熱點問題。

現(xiàn)從債務融資理論與有關財務理論方面，結合醫(yī)療市場現(xiàn)狀和國有醫(yī)院特點，通過具體數(shù)字資料，分析當前我省公立醫(yī)院債務融資的現(xiàn)狀，在討論其產(chǎn)生原因的基礎上，為提高醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益，從政府和醫(yī)院兩個層面對公立醫(yī)院的債務融資提出防范對策，為政府部門和醫(yī)院管理制定策略提供一些參考建議。

1 現(xiàn)狀分析及成因

1.1 政府財政補償萎縮:20世紀80年代中國政府對醫(yī)療機構的投入占支出的30% ，隨著衛(wèi)生改革不斷深入，政府投入大大減少，政府撥款所占公立醫(yī)院資金的比例越來越低，從2003年后，國家對醫(yī)院投入改為投向公共衛(wèi)生和基層衛(wèi)生，醫(yī)療機構謀生存求發(fā)展不得不靠負債解決發(fā)展問題。據(jù)了解，近年來，在醫(yī)院像PET/CT這樣大型設備購置中，完全由國家撥款購買的只有兩家醫(yī)院，其余的醫(yī)院主要是依靠自有資金和銀行貸款等融資手段解決。

據(jù)我省統(tǒng)計，2011年～2013年財政收入占總收入的比率由19%下降到15%。

1.2 醫(yī)院經(jīng)營中存在問題

1.2.1 公立醫(yī)院還債能力較弱:統(tǒng)計我省2011年以來公立醫(yī)院的總收支情況。隨著工作量的增加，醫(yī)院的收入也隨之增加，而結余雖然也有所上升，但彌補以前年度虧損后呈負數(shù)，基本沒有償還債務的能力。

主要原因:當前債務額度大，利息負擔較重，年末沒有盈余資金還債;醫(yī)療體制的改革，為了穩(wěn)定職工隊伍，每年都要增加一部分工資，逐步提高職工工資水平。我省市縣公立醫(yī)院2011年～2013年平均增長12%。

1.2.2 醫(yī)院費用增長不能自行消化，承擔了部分公益性成本。收入與支出價格指數(shù)增長不同步，醫(yī)療機構的費用增長很難通過創(chuàng)收和減支來消化。

1.2.3 全省公立醫(yī)院的資產(chǎn)負債率也呈上升趨勢:2011年36%;2012年50%;2013年52%。

1.2.4 公立醫(yī)院債務規(guī)模巨大，醫(yī)院盲目加大基本建設的規(guī)模和設備的購買。

據(jù)了解，目前衛(wèi)生行業(yè)有13%的醫(yī)療機構資產(chǎn)負債率介于50%～100%之間，還有2%的醫(yī)療機構資產(chǎn)負債率大于100%，處于資不抵債狀態(tài)。

公立醫(yī)院在各級政府的領導下，為改變醫(yī)療衛(wèi)生資源的短缺的現(xiàn)狀，先后開始大規(guī)模改擴新建樓房、購買大型醫(yī)療設備，這在一定程度上為醫(yī)療機構的發(fā)展和滿足日益增長的群眾就醫(yī)需求奠定了物質基礎。但由于看潮流，盲目跟進，政府缺乏長期戰(zhàn)略方針，致使基建工程項目重復建設，購置的儀器設備利用率低或閑置，有些建設項目大大超出了醫(yī)療機構自身的承受能力，成本負擔過重，出現(xiàn)了財務危機。如由于政府對醫(yī)院藥品收入嚴格控制，醫(yī)院只能通過檢查費獲利。這樣使醫(yī)院檢查費用快速上升，基本以每年20%的速度遞增。據(jù)專家初步估計，醫(yī)院每年有100多億元的資金投人到購買高精尖設備中，所需資金利用籌資、貸款等方式籌集。這樣導致了醫(yī)療成本逐年攀高。

醫(yī)院負債如同一把"雙刃劍"，適度可激發(fā)醫(yī)院管理的潛能，過度則會增加財務危機。雖然我國多為公立醫(yī)療機構，尚無像企業(yè)因債務風險導致破產(chǎn)的情況發(fā)生，但醫(yī)院也要注意持續(xù)增長的負債，避免導致醫(yī)院財務危機。我省調研的某醫(yī)院的固定資產(chǎn)占總資產(chǎn)80%;負債率70%。我省城市醫(yī)院基建銀行貸款2011年至2013年速度增長33%。

1.2.5 公立醫(yī)院債務結構不合理:負債結構是指醫(yī)院負債總額中，各種負債之間的比例關系，主要是短期負債與長期負債的比例關系。這種比例關系是否合理，對醫(yī)院的財務風險影響很大。

目前醫(yī)療機構絕大多數(shù)的債務融資銀行貸款和長期借款。特別是大型三甲醫(yī)院，大多具有良好而穩(wěn)定的銀行信用，銀行敞開大門愿意向醫(yī)院放貸，造成了公立醫(yī)院的過度擴張和對銀行長期資金的過分依賴。

1.2.6 重硬件、輕軟件、忽視人才培養(yǎng)的盲目投入:有些市縣一級的醫(yī)療機構購置設備后，因人才培訓未跟上，根本開展不了項目，致使設備閑置。有的醫(yī)療機構，購置設備前期預測得草率，設備購進后，因醫(yī)生知名度等原因，來做檢查的患者少，搭人搭費用，設備成本根本收不回來，收入遠未達到預期效果。

筆者對全省城市醫(yī)院和縣級醫(yī)院進行調查發(fā)現(xiàn)，從2011年～2013年，固定資產(chǎn)總值增長了77%。2013年的債務總額為125億元，增長率達60%。但醫(yī)院的人才資源并沒有增長，職工與技術人員增長率僅為4%。

由于軟件建設的"短腿"，使得這些醫(yī)院3年來的門診人次和住院人次平均增長率只有4.28%，醫(yī)院的病床使用率只有91%，使用率整體不高，醫(yī)療資源沒有得到充分利用。醫(yī)院快速發(fā)展，只是"表面上的繁榮"。

1.2.7 目前，我國醫(yī)療服務的市場化導致財務管理目標取向模糊，這種趨勢將會對醫(yī)院的財務管理活動和整個醫(yī)院的管理產(chǎn)生深遠的影響。

1.2.8 管理體制不健全，缺乏監(jiān)控:①公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，體制所決定公立醫(yī)院是國家的，于是公立醫(yī)院習慣于無償使用資金，盲目負債;認為國家對于醫(yī)院負債不會坐視不管，政府會出來埋單。②醫(yī)院院長為了追求政績，進行大規(guī)模貸款，重購置輕考核現(xiàn)象較為嚴重。③醫(yī)院財務管理存在的問題，管理水平低，即使有預算、有計劃，也流于形式，隨意更改。④財務人員素質不高，內控欠缺，風險防范意識弱。

內部控制和財務報告系統(tǒng)存在嚴重弊端，缺乏細致的監(jiān)督、控制等等。流動性資產(chǎn)的管理，應收帳款周轉、存貨管理，賬目不清、成本不實;資金使用效益不佳、無法支付到期本息;債務本息的償還等。

2 對策與建議

破解醫(yī)療機構債務鏈，緩解債務負擔，化解醫(yī)療機構債務防止財務風險發(fā)生等問題是一個復雜而艱巨的工作，既需要政府的資金支持，更需采取多渠道增收、完善管理制度等綜合辦法予以治理。

在醫(yī)院負債經(jīng)營過程中，內外因條件的變化相互聯(lián)系、相互作用，共同導致財務風險。國家沒有足夠的財力全部承擔醫(yī)院建設的費用，關鍵是要合理監(jiān)控醫(yī)院的負債率，減少醫(yī)院的財務風險。

2.1 政府主管層面發(fā)揮政府的宏觀管理與監(jiān)管職能:醫(yī)院效益的好壞即關系到社會穩(wěn)定和人民群眾的切身利益，也關系到醫(yī)院自身的生存與發(fā)展，醫(yī)院負債經(jīng)營必然會帶來一定的風險。因此，政府應完善宏觀調控指導與監(jiān)管職能、規(guī)范醫(yī)療市場秩序、及時修訂醫(yī)院貸款相關政策與管理方法、完善各項財務監(jiān)督管理制度、嚴密防范財務風險發(fā)生，使廣大醫(yī)療機構在負債融資時明確知道應該做什么，不該做什么，達到有效監(jiān)管的目的。

2.1.1 政府應制訂出公立醫(yī)院改革的指導性意見，完善醫(yī)療機構分類管理政策和稅收優(yōu)惠政策，積極引導社會資本以多種方式參與包括國有企業(yè)所辦醫(yī)院在內的部分公立醫(yī)院改制重組。

政府在今后的醫(yī)改探索中，應該為公立醫(yī)院的發(fā)展開拓出更多的籌資渠道，以減輕國家和醫(yī)院的負擔。讓醫(yī)院根據(jù)實際需要選擇不同的融資方式。①建立開放式大型設備服務中心，實現(xiàn)資源共享。集中財力，購置最臨床和科研工作最需要的儀器設備，提高使用率;②大力發(fā)展醫(yī)療慈善事業(yè)，制定相關優(yōu)惠政策，鼓勵社會力量興辦慈善醫(yī)療機構，或向醫(yī)療救助、醫(yī)療機構等慈善捐贈。發(fā)行醫(yī)院免稅債券等。③改善醫(yī)院的外部運營環(huán)境，拓展醫(yī)院與國外金融機構、風險投資者等等的溝通渠道，自身建立良好的信譽，爭取得到更多的外部資金支持。

2.1.2 為合理配置和有效使用大型醫(yī)用設備，控制衛(wèi)生費用過快增長，衛(wèi)生部門編制了2005年、2007年全國CT，核磁共振等乙類、PET/CT，r刀等甲類大型醫(yī)用設備配置規(guī)劃，旨在解決看病貴問題。2006年衛(wèi)生部門開始加大對醫(yī)院負債和建設規(guī)模的規(guī)劃力度，防止盲目跟風、追求豪華設施現(xiàn)象蔓延，提出要嚴控公立醫(yī)院負債建設規(guī)模，合理配置大型醫(yī)療設備，以減輕患者負擔。這些規(guī)劃如何確保規(guī)劃落實到位，對政府部門來說，是一個考驗。

2.1.3 政府應制定約束機制，建立領導任期內經(jīng)濟責任制:建立明晰的醫(yī)療機構領導任期內經(jīng)濟責任制并監(jiān)督其還款計劃的執(zhí)行情況。

離任審計時將院長任職期的銀行貸款的使用和管理作為關鍵指標，目的是約束其盲目決策貸款的行為，增強醫(yī)院領導的負債風險意識，使其明確自身的經(jīng)濟責任。

2.1.4 加強醫(yī)院項目貸款的論證與審批。政策引路，項目把關。政府主管部門應認真掌握醫(yī)院重大項目貸款的額度和標準，真正做到有效防范醫(yī)院負債經(jīng)營帶來的風險。

2.1.5 政府應引導醫(yī)院提高財務管理能力，節(jié)約資金的意識。通過提高管理效率，優(yōu)化流程，降低成本，積累資金，不斷投入醫(yī)院建設，改善醫(yī)院的就診條件。

2.1.6 實施對外定期發(fā)布財務業(yè)績信息制度。通過信息發(fā)布制度，及時、真實、透明地報告醫(yī)院財務效益和重大投資項目執(zhí)行情況，督促醫(yī)院增強自我約束的能力，實施有效監(jiān)管。

2.1.7 督促醫(yī)院建立自身的風險防范預警機制。政府部門應督促醫(yī)院自身建立健全科學有效的內控機制，形成自下而上的風險防范預警管理體系，實現(xiàn)政府、醫(yī)院之間的"雙向預警"。

2.2 醫(yī)院管理層面:財務危機的原因主要集中于管理能力、經(jīng)營風險、政府的宏觀管理。醫(yī)院負債過多會使醫(yī)院綜合資金成本增加，使醫(yī)院的再籌資能力降低，財務危機的發(fā)生率也隨之增加。醫(yī)院財務危機的出現(xiàn)對醫(yī)院所產(chǎn)生的影響是深遠的。

2.2.1 明確負債經(jīng)營目的，處理好兩個效益的關系。目前公立醫(yī)院是我國醫(yī)院的主體，具有醫(yī)療服務的生產(chǎn)性和福利性的雙重屬性，自身經(jīng)濟效益和社會效益要同時兼顧。醫(yī)院的負債經(jīng)營目的，是為了改善醫(yī)療條件，提高技術水平，減輕病人的經(jīng)濟負擔和病痛，以實現(xiàn)更好的社會效益。

2.2.2 明確財務管理的導向。財務管理的最終目標是使資金使用效率最大化。醫(yī)院財務管理不是以營利為目的，而是合理有效地使用現(xiàn)有的衛(wèi)生資源，提高資金的使用效率。

2.2.3 提高科學決策水平。醫(yī)院管理者應兼顧醫(yī)院的眼前利益與長遠發(fā)展，在融次決策過程中應有各種籌資方式的風險分析以及資金成本的計算分析，充分考慮償還能力，選擇出合理的資金結構，合理控制負債的規(guī)模。

2.2.4 建立一支有較高專業(yè)水平的管理隊伍。醫(yī)院財務人員應該從"核算型"向"管理型"的轉變，不僅要精通財會專業(yè)知識，還要熟悉相關方面的基本知識，以高素質財務人員來保證實現(xiàn)高品質的財務管理。

2.2.4.1 改善醫(yī)院內部管理:①盤活資金，加速資金周轉，提高資金的使用效率。貨幣資金不會帶來增值，其占用越少越好。醫(yī)院庫存大量藥品及衛(wèi)生材料，不但資金占用浪費，而且過期報廢又會產(chǎn)生第二次風險。超過周轉天數(shù)警戒線(應收帳款周轉天數(shù)不能超過60天，藥品和衛(wèi)生材料周轉天數(shù)不能超過30天)，應組織人力催款或減少存貨數(shù)量。②資金分配，對公立醫(yī)院來說主要是職工的薪酬高低，一般來說，工資水平的增長不能超過勞動生產(chǎn)率的提高等等。

2.2.4.2 提高安全意識，減少事故賠付。近幾年，省內外醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)療糾紛的報道較多，醫(yī)療機構賠付資金少則幾萬元，多則上百萬元。這不能不引起醫(yī)院的高度重視，因為不賠付就是盈利，就是節(jié)支。

2.2.5 負債的規(guī)模:醫(yī)院為提高經(jīng)濟效益，負債發(fā)展是在市場經(jīng)濟條件下而必須采取的一種經(jīng)營方式。負債適度可以促進醫(yī)院發(fā)展，負債過度則可能使醫(yī)院陷入財務危機。因此，確定醫(yī)院負債的規(guī)模和尺度是否合理，是決定醫(yī)院是否能順利發(fā)展的關鍵問題。

負債規(guī)模是指負債總額的大小或負債在資金總額所占的比例的高低。規(guī)模越大，銀行利息越多。如果在其他條件不變的情況下.醫(yī)院負債的比率越高.財務杠桿系數(shù)就越大，財務風險也越大。

通過測算醫(yī)院償債能力來判斷負債規(guī)模是否合理。債務是需要在一定時間內償還的，醫(yī)院償還負債本息的資金來源，就是結余。綜合考慮以下因素判斷償債資金額與負債規(guī)模是否相匹配，負債規(guī)模是否適度。

所以，只有綜合考慮各種因素的影響，正確認識并掌握資產(chǎn)負債率指標的作用，才能科學合理地確定醫(yī)院的經(jīng)營策略，促進醫(yī)院高速、穩(wěn)定、持續(xù)地發(fā)展。

2.2.6 積極拓寬公立醫(yī)院投融資渠道:醫(yī)院應采取靈活融資策略，利用現(xiàn)有資產(chǎn)來籌得更多的外部資金，投資收益好的醫(yī)療項目，盡可能提高有限資產(chǎn)的利用率。①公立醫(yī)院應爭取政府更多的投入。公立醫(yī)院的資產(chǎn)屬國有，但因建造和購置的資產(chǎn)所欠的負債卻沒有規(guī)定如何處理。《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡稱 "《意見》")中指出:公益性醫(yī)院在基本建設、大型設備購置、重點學科建設、離退休費用及政策性虧損補貼等方面，由政府來承擔經(jīng)費。醫(yī)院要深刻剖析具體債務結構，讓政府充分了解衛(wèi)生行業(yè)改革開放以來的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展成果以及目前的困境，例如:職工工資發(fā)放不到位問題、職工退休養(yǎng)老費用補貼不到位問題、銀行貸款逾期償還問題，爭取政府更多的政策傾斜，緩解醫(yī)療機構目前負債經(jīng)營的困境。投資環(huán)節(jié)上，醫(yī)院必須在投資決策前進行投資風險論證，對未來可能出現(xiàn)的各種情況做出充分投資收益分析，防止投資帶來的財務風險。②在市場經(jīng)濟條件下，融資歸結起來主要有三種:債權、股權、內源融資。不同融資方式的融資成本和融資風險不同，所以在融資決策時就應該充分考慮資本成本和資本結構的問題。

2.2.7 醫(yī)院財務風險機制建立:醫(yī)療機構如何從復雜的市場經(jīng)濟環(huán)境下提前預知醫(yī)院衰退的信號，及早調整經(jīng)營管理策略，提高醫(yī)院運行質量已經(jīng)變得十分重要。

醫(yī)院財務危機預警機制的建設是一項系統(tǒng)工程，必須從組織結構、信息系統(tǒng)支持等方面著手:①醫(yī)院組織結構的保證:財務預警工作必須由醫(yī)院較高管理層次來負責，并由醫(yī)院內部經(jīng)營者、外部專家等組成，才能貫穿醫(yī)院整體的工作，它是整個醫(yī)院賴以做出重大財務決策的依據(jù)之一。②結合醫(yī)院信息系統(tǒng)的支持，建立報告、分析、處理機制:會計信息→財務比率→財務預警，因此，會計信息的質量關系到財務預警機制的成敗。應將醫(yī)院置于整個醫(yī)療市場去考慮，搜集行業(yè)有關數(shù)據(jù)信息，與同行業(yè)相比較，分析行業(yè)發(fā)展態(tài)勢以及醫(yī)院在行業(yè)中所處地位的變化是否會給醫(yī)院帶來財務危機。并建立定期和不定期的財務預警報告制度。超過醫(yī)院有關警戒線，應立即向醫(yī)院管理者報告，及時采取措施，調整方案。③堅持合理的彈性管理:在財務管理中，必須在追求準同時，留有合理的伸縮空間，這就是財務管理的彈性原則。④醫(yī)院財務危機預警指標體系的建立:建立包括工作數(shù)量、業(yè)務質量、成本水平、藥品庫存、收支結余等指標在內的預警系統(tǒng)，通過這些敏感性財務指標的變化，及時對醫(yī)院的財務危機發(fā)揮預警作用。