劉金磊

(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，遼寧錦州 121001)

CT 引導(dǎo)下顱內(nèi)血腫錐顱穿刺引流在臨床上早有應(yīng)用，但在基層醫(yī)院開展此技術(shù)并不多見，我院自2011 年開展該項(xiàng)技術(shù)以來對67 例顱內(nèi)大血腫采用CT 引導(dǎo)下錐顱穿刺置引流，并聯(lián)合應(yīng)用尿激酶灌注溶解術(shù)治療，取得較好的效果。

1 資料與方法

1.1 資料與方法

全部病例均經(jīng)我院GE NEX8.0 64 排螺旋CT 掃描。自發(fā)性腦出血患者21 例，其中腦實(shí)質(zhì)內(nèi)大血腫13 例，硬膜外血腫5 例，硬膜下血腫3 例。年齡16～80 歲，平均年齡49 歲。男性43 例，女性24 例。全部病例中有5 例患者因暈倒后摔傷頭部，有17 例明確外傷而致腦實(shí)質(zhì)大血腫及硬膜外/下血腫。45 例自發(fā)性腦出血患者中有高血壓史9 例，2 例因心臟病長期服用阿司匹林。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)大血腫部位:額、顳、枕、頂葉皮層下29 例，基底節(jié)區(qū)18 例，丘腦11例，破入腦室系統(tǒng)和/網(wǎng)膜下腔21 例。引流術(shù)前GCS 評分:5～8 分22 例，8～12 分30 例，12～15 分13 例，意識清楚3 例。發(fā)病至引流時(shí)間:6 h 內(nèi)17 例，6～24 h 內(nèi)22 例，48～72 h 內(nèi)19 例，72 h 后9 例。

1.2 臨床表現(xiàn)及CT 影像

67 例病例中深度昏迷9 例，淺昏迷19 例，嗜睡20 例，神志清醒19 例。偏癱33 例，失語26 例，一側(cè)瞳孔散大8例。額、顳、枕、頂葉皮質(zhì)下出血39 例，內(nèi)、外囊出血16例，丘腦及灰質(zhì)核團(tuán)出血12 例，硬膜外、下血腫9 例。出血破入腦室和/或蛛網(wǎng)膜下腔21 例，中線結(jié)構(gòu)移位36 例。出血量65～180 mL。

2 方 法

2.1 手術(shù)器械

采用YL-1 型血腫穿刺針、手提式顱鉆、閉式引流管。

2.2 CT 引導(dǎo)下定位方法

以患者檢查的CT 片為依據(jù)初步估計(jì)出血部位中心距基線(OML)的距離及矢狀面中線的距離，確定血腫中心體表投影點(diǎn)，貼上帶有回形針的定位膠布條。在CT 室以標(biāo)準(zhǔn)OML 為基線擺好患者體位，以螺距、層厚5 mm 軸位掃描，電壓90 KV、電流20 mA。根據(jù)掃描的圖像及體表標(biāo)志物定血腫體表穿刺點(diǎn)用紫藥水作好標(biāo)記。并測出穿刺點(diǎn)距血腫中心的進(jìn)針深部，估算進(jìn)針角度。注意穿刺點(diǎn)還要避開重要血管及皮層功能區(qū)。

2.3 治療方法

患者術(shù)前進(jìn)行術(shù)區(qū)備皮，頭皮常規(guī)消毒，局部麻醉，按顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除技術(shù)規(guī)范治療指南進(jìn)行錐顱操作。在穿刺點(diǎn)以手提式顱鉆錐通顱骨，以事先測定的距離及角度穿刺置入帶有針芯的14 號硅膠(YL-1 型穿刺針)進(jìn)入血腫中心，拔出針芯，留置硅膠管。如有陳舊性黑色血液流出，可用10 mL 注射器輕輕無阻力抽吸血腫，如果抽吸順暢，表明引流管尖端在血腫腔內(nèi):如果有壞死腦組織流出，則提示引流管尖端在血腫腔周邊靠近腦實(shí)質(zhì)處;如果抽吸有阻力不可強(qiáng)行抽吸，管尖可能偏離血腫，稍微調(diào)整引流管方向或深度。抽取部分已經(jīng)溶解的血腫，殘余血腫黏稠不易抽出，需從留置的每根硅膠管內(nèi)注入尿激酶3～5萬U，夾管2～3 h 在開放行閉式引流。根據(jù)引流情況每天可操作2～3 次。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗纖及降壓藥物，積極防治肺部感染、消化道出血等并發(fā)癥，輔以精神營養(yǎng)藥物有高壓氧治療。術(shù)后每天用CT 掃描復(fù)查，根據(jù)血腫清楚情況調(diào)整尿激酶用量，必要時(shí)調(diào)整管尖深度。一般待血腫清除80%左右即可拔除引流管。拔管后常規(guī)配合高壓氧、理療等康復(fù)治療以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6個(gè)月分別做CT 復(fù)查，并進(jìn)行生活能力Barthel 指數(shù)評估。

3 結(jié) 果

67 例患者中住院期間32 例腦出血明顯好轉(zhuǎn)，18 例腦出血引流不暢、腦出血量無明顯變化，12 例患者病情加重而改行開顱去骨瓣減壓、開放引流或血腫清除術(shù)，5 例患者病情危重死亡。出院后追蹤隨訪1 年，患者存活57 例，死亡5 例。術(shù)后6 個(gè)月進(jìn)行日常生活能力分級評分標(biāo)準(zhǔn)來評價(jià)，I 級完全恢復(fù)日常生活34 例，II 級部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活14 例，III 級需他人照顧或輪椅、扶拐可行6 例，IV級臥床，但意識清醒3 例，V 級植物人生存或死亡5 例。

4 討 論

各種原因引發(fā)的腦出血患者病情危重，致殘或死亡率高［1-5］，14～90 歲均可以發(fā)病，外傷性腦出血以中青年居多，自發(fā)性腦出血以老年人為多，采用CT 引導(dǎo)下顱內(nèi)血腫錐顱穿刺引流術(shù)方便、快速、簡捷、創(chuàng)傷小、效果好，縮短了術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間和生活質(zhì)量，同時(shí)也存在一些缺點(diǎn):(1)手術(shù)時(shí)間上的掌握將直接影響治療效果;(2)術(shù)中引流不暢導(dǎo)致引流效果不理想;(3)部分患者引流術(shù)后在出血難以控制或腦水腫加重致病情進(jìn)展需緊急轉(zhuǎn)開顱手術(shù).施行CT 引導(dǎo)下顱內(nèi)血腫錐顱穿刺引流術(shù)的病理選擇上遵從以下幾點(diǎn)原則:(1)除丘腦、小腦、硬膜下出血量大于10 mL，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或硬膜外出血量均必須達(dá)到或超過30 mL，伴或不伴腦室內(nèi)出血、梗阻性腦積水，均可選擇該治療措施，可選擇該治療措施［6］，可酌情作腰穿或腦室引流聯(lián)合治療。對于合并開放性顱骨骨折、動(dòng)脈瘤及靜脈血管畸形或腦疝形成者一律作開顱手術(shù)搶救;(2)手術(shù)時(shí)間上結(jié)合本院本組病理研究，本人認(rèn)為以10～36 h 為最佳時(shí)機(jī)，本組病例最遲發(fā)病后5 d 施行該治療措施也有不錯(cuò)的療效。據(jù)文獻(xiàn)研究資料顯示出血后6 h 患者出血量增大或在出血的幾率加大，約8 h 開始出現(xiàn)血腫周圍水腫，至48 h達(dá)巔峰［7］。選擇出血后10～36 h 行穿刺引流因血腫部分液化，病情相對穩(wěn)定，再出血的幾率低，還可避免血凝塊堵塞引流管，這樣引流、減低顱內(nèi)壓效果好，減少患者因出血量過大、腦水腫嚴(yán)重或腦疝形成照成死亡或產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥指病情遷延，生存質(zhì)量差;(3)解決術(shù)中引流不暢的問題一直是困擾該治療措施廣泛推廣的主要難點(diǎn)，首先術(shù)前要做到降低血壓、減低顱內(nèi)水腫先決條件，以血壓降到130～150/80～95 mmHg 為宜［8］，不宜過低，否則會(huì)導(dǎo)致腦缺血、缺氧，組織細(xì)胞壞死，出現(xiàn)或加重神經(jīng)功能障礙。術(shù)后如果發(fā)現(xiàn)引流不暢，可及時(shí)適當(dāng)調(diào)整管尖方向和深度;在早期引流期間為避免血腫內(nèi)急性在出血，加重病情，可采取使用止血藥物，促進(jìn)血液凝固，后期在保證引流通暢的情況下可自引流管緩慢注入100 mL 加入尿激酶10 萬U的溶液進(jìn)行沖洗，以加快血腫清除速度［9-11］。術(shù)后抽吸65%左右的血腫能夠有效減輕血腫對周圍組織的壓迫，防止腦疝的形成，但抽吸后，出血點(diǎn)失去血凝塊的壓迫，血腫腔內(nèi)呈負(fù)壓，易引起在出血，故術(shù)后第2 天才使用尿激酶溶解血凝塊逐步引流液化的血腫可避免血腫腔內(nèi)壓力劇減、壓迫止血效應(yīng)減弱引起的在出血，且尿激酶能分解血塊中的纖維蛋白骨架，促進(jìn)血凝塊分解液化，且僅在局部起作用，對患者的凝血系統(tǒng)無明顯影響，有一定的安全性;(4)如發(fā)現(xiàn)腦出血破入腦室系統(tǒng)、蛛網(wǎng)膜下腔量較多時(shí)，應(yīng)采取聯(lián)合使用腰椎穿刺術(shù)，釋放部分渾濁的腦脊液也減輕腦室或蛛網(wǎng)膜下腔粘連，同時(shí)還可以降低顱內(nèi)壓。對于無法控制的在出血患者一旦顱內(nèi)壓持續(xù)增加，中線結(jié)構(gòu)顯著移位或腦疝形成迅速轉(zhuǎn)為開顱止血、去骨瓣減壓，挽救患者生命［12-13］。

CT 引導(dǎo)下顱內(nèi)血腫穿刺引流，聯(lián)合應(yīng)用尿激酶溶解血腫，能有效治療腦血腫，該治療方法簡捷、創(chuàng)傷小、副作用小、費(fèi)用低廉，具有較高的安全性，能有效減低患者的病死率及致殘率，提高患者的生存質(zhì)量，值得在基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用。

［1］王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:865-867.

［2］Zhang F，Wu K，Gao F，et al.Refractory nasopharyngeal carcinoma:positron emission tomography combined with computed tomography-guided 125I seed implantation therapy after repeated traditional radiochemotherapy ［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2013，149 (3):417-423.

［3］Bou-Assaly W，Pernicano P，Hoeffner E.Systemic air embolism after transthoracic lung biopsy:A case report and review of literature ［J］.World J Radiol，2010，2 (5):193-196.

［4］Kranz PG，Gray L，Taylor JN.CT-guided epidural blood patching of directly observed or potential leak sites for the targeted treatment of spontaneous intracranial hypotension ［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2011，32 (5):832-838.

［5］Bodmer D，Vaughan KA，Zacharia BE，et al.The Molecular Mechanisms that Promote Edema After Intracerebral Hemorrhage［J］.Transl Stroke Res，2012，3 (Suppl 1):52-61.

［6］張維兵，趙廣營，張樹新，等.CT 立體定向血腫穿刺治療腦出血71 例［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2005，4(4):365-366.

［7］韓文濤，鄧勇，張恭遜.微創(chuàng)治療高血壓腦出血220 例臨床分析［J］.立體定向和功能神經(jīng)外科雜志，2007，20(50):2016-2021.

［8］Itabashi R，Toyoda K，Yasaka M，et al.The impact of hypetacute blood pressure lowering on the early clinical outcome following intracerebral hemorrhage ［J］.JHy-ertens，2008，26:2016-2021.

［9］姚國杰，龔杰，徐國政，等.錐顱治療腦內(nèi)血腫:單孔引流與多孔引流的效果對比［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17 (1):14.

［10］Tomiyama N，Yasuhara Y，Nakajima Y，et al.CT-guided needle biopsy of lung lesions:a survey of severe complication based on 9783 biopsies in Japan ［J］.Eur J Radiol，2006，59 (1):60-64.

［11］Song W，Wu YM，Ji Z，et al.Guillain-Barré syndrome following sepsis after stereotactic aspiration for spontaneous pontine hemorrhage ［J］.Neurol Sci，2012，33 (3):657-660.

［12］Michel P，Ntaios G，Reichhart M，et al.Perfusion-CT guided intravenous thrombolysis in patients with unknown-onset stroke:a randomized，double-blind，placebo-controlled，pilot feasibility trial ［J］.Neuroradiology，2012，54(6):579-588.

［13］Nishihara T，Morita A，Teraoka A，et al.Endoscopy-guided removal of spontaneous intracerebral hemorrhage:comparison with computer tomography-guided stereotactic evacuation ［J］.Childs Nerv Syst，2007，23 (6):677-683.