殷杰，劉俊，朱日祥，鄭宇

(南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬海安醫(yī)院普外科，江蘇海安 226600)

Delaitre 等［1］1991 年報(bào)道了第1 例腹腔鏡下脾切除術(shù)(Laparoscopic splenectomy LS)以來，腹腔鏡脾切除術(shù)在各地逐漸開展起來。目前腹腔鏡脾切除術(shù)已成為治療脾臟疾病的一種有效的手術(shù)方式。但在我國(guó)目前開展腹腔鏡脾切除術(shù)例數(shù)還不是很多，處在探索階段［2］。我院2009 年8 月至2012 年10 月期間共施行了28 例腹腔鏡脾切除術(shù)，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組患者28 例，男12 例，女16例，年齡31～76 歲(平均52.47 歲)。其中脾臟外傷12 例，門靜脈高壓脾臟功能亢進(jìn)7 例，原發(fā)性血小板減少性紫癜6 例，脾臟血管瘤2 例，脾臟囊腫1 例;所有28 例患者術(shù)前檢查均明確診斷，B超下測(cè)量脾臟長(zhǎng)徑為9.2～14.0 cm (平均12.7 cm)。脾臟外傷12 例，患者術(shù)前生命體征均平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定，腹部B 超或CT 示脾臟有挫裂傷、包膜下血腫伴有少量腹腔積液，無多發(fā)性肋骨骨折，亦無脊椎或骨盆骨折，無合并其他腹腔臟器嚴(yán)重?fù)p傷;門靜脈高壓脾臟功能亢進(jìn)7 例，腹部B超術(shù)前評(píng)估脾臟長(zhǎng)徑≤14 cm，無上消化道出血病史;原發(fā)性血小板減少性紫癜6 例，在血液科骨髓穿刺確診，正規(guī)內(nèi)科藥物治療6 個(gè)月以上無效，血小板計(jì)數(shù)＜40.0 ×109g/L;脾臟血管瘤患者2 例，脾臟大小正?；蜉p度腫大，術(shù)后的病理證實(shí)海綿狀血管瘤;脾臟囊腫1 例，排除寄生蟲性囊腫。

1.2 手術(shù)方法 患者常規(guī)術(shù)前保留胃腸減壓和留置導(dǎo)尿，行氣管內(nèi)插管全麻，術(shù)中采用斜坡分腿位，頭高25°～45°，向右側(cè)傾斜30°，腰部墊高約10 cm。術(shù)者站于患者兩腿之中，助手都站于患者的右側(cè)，顯示器置于患者的左側(cè)。一般采用四孔法(劍突下方、臍孔下緣、左鎖骨中線或偏上、左腋前線肋緣下)進(jìn)行操作。首先臍下1 cm 作切口置入穿刺鞘，建CO2氣腹，壓力維持于13～15 mmHg(1.6～2.0 kPa)，置入腹腔鏡。分別于劍突下、左側(cè)肋緣下、左側(cè)鎖骨中線交叉點(diǎn)處及左側(cè)腋前線分別置入穿刺鞘。左側(cè)腋前線平臍處之穿刺鞘作主操作孔，將左側(cè)肋緣下和左側(cè)鎖骨中線交叉點(diǎn)處trocar 作為副操作孔，置入分離鉗，于劍突下穿刺鞘內(nèi)置入無損傷抓鉗。手術(shù)時(shí)，首先用腹腔鏡全面探查腹腔、盆腔，尤其胰尾、脾門、大網(wǎng)膜等處，若發(fā)現(xiàn)副脾，應(yīng)一并予以切除［3］。接著用無損傷抓鉗將脾下極上抬，超聲刀分離脾腎韌帶、脾膈韌帶，盡可能增大胃、脾臟之間的空間。用無損傷鉗向右側(cè)上方牽拉胃體，充分暴露脾胃韌帶，用超聲刀逐步切斷脾胃韌帶直至脾上極，一般使用Hem-o-lock 夾閉胃短血管近端。鈍性分離背側(cè)的脾胰間隙，避免傷及胃和胰尾。在處理脾門血管前仔細(xì)分離出胰腺上緣脾動(dòng)脈，該處用一枚Hem-o-lock 夾閉脾動(dòng)脈。接著完全游離出脾蒂，置入一次性切割縫合器離斷脾蒂，切下標(biāo)本。將一次性標(biāo)本袋置入腹腔，開口處作縫線標(biāo)記。將脾臟裝入標(biāo)本袋，稍擴(kuò)大左側(cè)肋緣下切口，從該處取出標(biāo)本。脾囊腫、脾臟血管瘤患者則盡可能保持標(biāo)本完整性，適當(dāng)擴(kuò)大切口予取出。血液病患者則可將脾臟充分粉碎后取出，并不影響病理檢查。最后用生理鹽水反復(fù)沖洗脾窩，置入負(fù)壓引流管引出后縫合切口。

2 結(jié) 果

本組28 例患者中，1 例脾臟功能亢進(jìn)及2 例脾臟外傷術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹，主要原因?yàn)槠㈤T處緊密粘連，解剖困難不慎引起大出血。另外l 例患者術(shù)后出現(xiàn)胸腹部皮下氣腫，未予特殊處理，3 天后自行吸收。手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥6 例(21.4%)，包括術(shù)中出血3 例，術(shù)后胰漏2 例，術(shù)后再出血1 例，無死亡病例，所有患者均治愈出院。25 例手術(shù)成功患者，手術(shù)時(shí)間120～230 min (平均185 min)，術(shù)中出血量55～650 mL (平均185 mL);發(fā)現(xiàn)副脾2例，均位于脾門處，術(shù)中一并切除。所有患者術(shù)后1 天鼓勵(lì)下床活動(dòng)，術(shù)后4 d 行常規(guī)行腹部B 超檢查，無脾窩積液;拔除引流管時(shí)間3～9 d (平均4.7 d)，術(shù)后住院時(shí)間5～10 d (平均7.2 d)。6例ITP 患者按照臨床療效分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［4］，術(shù)后部分緩解1 例，完全緩解5 例。

3 討 論

LS 與開腹脾切除(operation splenectomy，OS)相比較具有手術(shù)創(chuàng)傷小、生理功能干擾少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短及傷口美觀等眾多優(yōu)點(diǎn)［5］。然而由于脾臟位于左上腹深處，操作空間較狹小，毗鄰重要臟器，且脾臟又有容易出血等特點(diǎn)，加上腹腔鏡本身操作上的局限性，給手術(shù)造成了很大的困難。通過本組病例分析，現(xiàn)有如下體會(huì):

手術(shù)病例選擇標(biāo)準(zhǔn):(1)既往無上腹部手術(shù)史，左上腹腔或脾臟周圍無泛粘連者;(2)外傷性脾破裂生命體征尚穩(wěn)定，出血不迅猛者;(3)脾功能亢進(jìn)患者B 超提示脾臟長(zhǎng)徑≤14 cm者;(4)ITP 等血液病患者接受正規(guī)內(nèi)科藥物治療半年以上，且療效不佳者;(5)脾血管瘤、脾囊腫等脾良性疾病須行脾臟切除者;(6)術(shù)前檢查無嚴(yán)重凝血功能障礙者［6］。

術(shù)中操作應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)進(jìn)穿刺鞘時(shí)，應(yīng)旋轉(zhuǎn)輕巧用力，切忌暴力刺破脾臟，各穿刺切口大小位置要適中;(2)進(jìn)鏡后應(yīng)先仔細(xì)探查腹腔，尤其是血液病患者更應(yīng)注意胰尾、脾門、大網(wǎng)膜等處有否副脾存在，以免殘留副脾造成療效欠佳甚至疾病復(fù)發(fā)［7］;(3)手術(shù)操作輕柔，避免用力提拉脾周韌帶，甚至直接鉗夾脾臟。若脾臟周圍發(fā)現(xiàn)有粘連帶，應(yīng)先予分離;(4)應(yīng)靠近脾側(cè)游離脾結(jié)腸、脾胃韌帶，減少超聲刀的熱效應(yīng)對(duì)胃、結(jié)腸的損傷，導(dǎo)致延遲性空腔臟器穿孔;(5)胰尾緊靠者脾門，解剖脾門時(shí)應(yīng)將胰尾自脾門處充分游離，否則離斷脾蒂時(shí)極易損傷胰尾，造成術(shù)后胰漏。本組有兩例術(shù)后出現(xiàn)胰漏均由于術(shù)中損傷胰尾;(6)胃短血管的處理力求穩(wěn)妥準(zhǔn)確。必要時(shí)，可先松解肝左三角韌帶，利于脾上極胃短血管的顯露［8］。另外脾胃韌帶近端盡量用Hem-o-lock 夾閉，防止術(shù)后胃蠕動(dòng)導(dǎo)致胃短血管出血。本組有1例患者術(shù)后3 d 胃腸功能恢復(fù)后，胃短血管再出血，導(dǎo)致術(shù)后再次開腹;(7)離斷脾蒂前盡量先在胰腺上緣找到脾動(dòng)脈并夾閉，可明顯縮小脾臟體積，降低手術(shù)難度，并且使脾內(nèi)血液回流至體循環(huán)，產(chǎn)生自體血回輸效果。同時(shí)也避免切割縫合器切割脾蒂后可能發(fā)生的脾動(dòng)靜脈瘺［9］;(8)在離斷脾蒂時(shí)，使用切割縫合器離斷比較安全。但離斷時(shí)要注意清楚暴露釘倉(cāng)的頭端，并保證脾蒂完全置入釘倉(cāng)內(nèi)，縫合區(qū)不能有其它組織如血管夾等異物，同時(shí)避免反復(fù)在脾門處擺置切割縫合器而導(dǎo)致脾蒂出血［10］。本組有一例患者術(shù)中因切割縫合器操作失敗，導(dǎo)致出血而中轉(zhuǎn)開腹;(9)術(shù)中出現(xiàn)難以控制出血時(shí)，應(yīng)果斷盡快中轉(zhuǎn)開腹，避免不必要的大量出血。

嚴(yán)格掌握開腹指征是手術(shù)安全的基本保障，不可控制的出血是中轉(zhuǎn)開腹的主要原因［11］，這要求手術(shù)解剖層次清晰，操作輕柔，手術(shù)組配合默契，遇到出血要冷靜，但也不可盲目自信。手術(shù)中在遇到難以控制的出血時(shí)，中轉(zhuǎn)開腹無疑是明智之舉［12］。本組病例中以脾臟外傷居多，這類患者術(shù)中再出血通常是致命的，因此對(duì)脾臟外傷者，一旦有較多出血，立即中轉(zhuǎn)開腹。本組中兩例脾臟外傷患者進(jìn)腹后發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有約800～1 200 mL 積血，分離脾蒂時(shí)，因大量血凝塊粘連使脾門顯露困難，因及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)順利，術(shù)后患者恢復(fù)良好。

手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防:(1)初期開展LS 應(yīng)選擇合適的病例，手術(shù)者應(yīng)有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)組配合默契;(2)充分松解脾腎韌帶可延長(zhǎng)脾蒂的長(zhǎng)度，更容易處理脾蒂的血管［13］;(3)如術(shù)中不慎撕裂脾臟，引起創(chuàng)面滲血，不可盲目上鈦夾，我們的做法是用紗布條壓迫，?？扇〉昧己眯Ч?(4)有凝血功能障礙者，應(yīng)根據(jù)具體病因、發(fā)病機(jī)制，盡可能糾正凝血障礙，如輸注凝血酶原復(fù)合物等。對(duì)血小板較低者，術(shù)前輸血小板懸液，使血小板升至50.0 ×109g/L 以上再考慮手術(shù)［14］;(5)對(duì)于血液病患者，術(shù)中尤其要注意尋找副脾，且防止取脾時(shí)脾組織在腹腔內(nèi)散落及種植;(6)ITP 病人術(shù)后常規(guī)使用腎上腺皮質(zhì)激素以防發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不全;術(shù)中使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后每3 天監(jiān)測(cè)血小板，若血小板升至300.0 ×109g/L 以上，應(yīng)口服阿司匹林防止血栓的形成［15］。

總之，腹腔鏡下脾切除術(shù)具有出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是安全可行的。手術(shù)者必須選擇合適的病例，具有良好的腹腔鏡技術(shù)，熟練的操作技巧，通過不斷積累經(jīng)驗(yàn)，在基層醫(yī)院是可以順利、安全地開展腹腔鏡下脾切除術(shù)，并取得良好的效果。

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