沈千生，葉 蕃（安徽省岳西縣醫(yī)院骨科，安徽 岳西 246600）

三踝骨折并踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)為一種嚴(yán)重性的踝關(guān)節(jié)損傷，患者患有三踝骨折的同時(shí)合并出現(xiàn)踝周系列韌帶、踝部關(guān)節(jié)囊和下脛腓韌帶聯(lián)合損傷而造成的脛距關(guān)節(jié)脫位以及下脛腓的分離，若得不到有效、合理的治療，很可能造成關(guān)節(jié)的功能障礙和創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎，因而選擇一種有效的治療方法十分重要。探討利用手術(shù)方法治療三踝骨折合并踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)癥的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2005年1月～2013年5月我院40例三踝骨折合并踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)癥患者，男24例，女16例，年齡22～70歲，平均（45.2±6.8）歲。其中開(kāi)放性損傷者有18例，閉合性損傷者有22例；受傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿蕚?0例，墜落傷有18例，重物壓砸傷有12例。據(jù)Lauge-Hansen分型，旋后內(nèi)收型者有6例，旋后外旋型者有13例，旋前外旋型有21例。

1.2 手術(shù)方法：手術(shù)采用持續(xù)性硬膜外麻醉，患者取俯臥位。首先，在腓骨遠(yuǎn)端的表面處行縱形切口，有效顯露患者的腓骨遠(yuǎn)段以及外踝骨折，確保外踝骨折解剖復(fù)位且應(yīng)保持腓骨的自身原始長(zhǎng)度，選擇腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板固定，而下脛腓聯(lián)合對(duì)應(yīng)的兩個(gè)螺釘孔通過(guò)腓向脛行橫向小心地?cái)Q入2枚3.5 mm的密質(zhì)骨螺釘，并在護(hù)理人員的幫助下擰釘拉緊以固定下脛腓聯(lián)合，然后再修復(fù)下脛腓韌帶。再者，在跟腱內(nèi)緣處行縱弧形切口入路，避開(kāi)跟腱，顯露骨折處脛骨后踝以及內(nèi)踝，復(fù)位成功后根據(jù)患者骨折塊的大小而選擇1～3枚3.5 mm的松質(zhì)骨螺釘以固定后踝以及內(nèi)踝，與此同時(shí)復(fù)位脛距關(guān)節(jié)并且確定距骨在患者踝穴的解剖部位。最后，檢查并有效修復(fù)患者的踝周系列韌帶、踝部關(guān)節(jié)囊等，適當(dāng)?shù)剡\(yùn)動(dòng)患者的脛距關(guān)節(jié)，以確保關(guān)節(jié)穩(wěn)定并沒(méi)有脫位現(xiàn)象，脛腓下連接穩(wěn)定等，用C臂透視來(lái)檢查骨折復(fù)位以及手術(shù)效果。手術(shù)結(jié)束后，給予24～48 h的抗生素抗感染治療。術(shù)后的第1天X射線從3個(gè)方位檢查踝關(guān)節(jié)。護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)、鼓勵(lì)患者在手術(shù)后早期進(jìn)行一定量的足趾、膝關(guān)節(jié)的、踝關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)，有效減少甚至避免術(shù)后粘連的發(fā)生率，防止關(guān)節(jié)僵硬以及肌肉萎縮。在手術(shù)后的4～6周進(jìn)行非負(fù)重性功能鍛煉，根據(jù)定期隨訪結(jié)果來(lái)決定負(fù)重鍛煉時(shí)間，直到能夠正常行走為止。

1.3 療效評(píng)定[1]：根據(jù)Baird-Jackson評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)手術(shù)的效果進(jìn)行評(píng)估。96～100分為優(yōu)：手術(shù)治療后，患者的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)到正常狀態(tài)，行走、勞動(dòng)等無(wú)疼痛感，恢復(fù)正常生活；91～95分為良，手術(shù)治療后，患者的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)基本恢復(fù)，關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)受限沒(méi)有超過(guò)15°，行走、勞動(dòng)等偶爾有疼痛感，基本能夠恢復(fù)正常生活；81～90分為可，手術(shù)治療后，患者的踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限沒(méi)有超過(guò)30°，行走、勞動(dòng)等偶爾有疼痛感，能夠勝任輕體力活動(dòng)；0～80分為差，患者的踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限超過(guò)了30°或者僵直跛行，行走、勞動(dòng)等有疼痛感，只能生活自理，需拄杖行走。

2 結(jié)果

40例患者的手術(shù)時(shí)間為55～118 min，平均（86.8±11.2）min；手術(shù)后的住院時(shí)間為5～12 d，平均（7.4±1.4）d；術(shù)后隨訪10～24個(gè)月，所有患者的患肢愈合正常，無(wú)畸形愈合情況，沒(méi)有骨不連情況，鋼板螺釘沒(méi)有異常的情況?；颊叩墓钦塾蠒r(shí)間為8～22周，平均（13.2±3.2）周；40例患者中優(yōu)28例，良7例，可5例，優(yōu)良率為87.5%。

3 討論

三踝骨折是臨床上常見(jiàn)的嚴(yán)重性踝關(guān)節(jié)損傷病，手術(shù)治療需要對(duì)傷處的內(nèi)踝、外踝和后踝中進(jìn)行解剖復(fù)位，若關(guān)節(jié)面的對(duì)位不正確，踝穴出現(xiàn)變窄或者增寬情況均可能造成負(fù)重疼痛或者關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，運(yùn)動(dòng)受限，長(zhǎng)久下去容易產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；再者，內(nèi)固定能夠幫助踝關(guān)節(jié)順利進(jìn)行早期活動(dòng)，并促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的有效恢復(fù)以及維護(hù)[2-3]。本文在下脛腓間行橫向擰入共2枚密質(zhì)骨螺釘，其原因在于密質(zhì)骨螺釘比松質(zhì)骨螺釘?shù)目箯潝嗄芰?qiáng)，且它的螺距較密集，當(dāng)釘尖伸出遠(yuǎn)側(cè)骨皮質(zhì)時(shí)仍能有較多的螺紋把持，拉力與松質(zhì)骨螺釘相當(dāng)；在后期退出、拆取安全性、創(chuàng)傷性等，密質(zhì)骨螺釘?shù)男Ч?。同時(shí)，本文采用2枚密質(zhì)骨螺釘而非1枚，是因?yàn)樗姆€(wěn)定性更強(qiáng)，可有效分擔(dān)脛腓間的內(nèi)聚拉緊力，有效實(shí)現(xiàn)持續(xù)性地維持脛腓間距，避免1枚螺釘容易產(chǎn)生疲勞斷裂等情況。本文利用手術(shù)方法治療三踝骨折合并踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)癥，其效果佳，愈合好，40例患者中優(yōu)28例，良7例，可5例，優(yōu)良率為87.5%，值得在臨床治療中推廣應(yīng)用。

[1] 張 勇.三踝骨折并踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)65例手術(shù)治療體會(huì)[J].四川醫(yī)學(xué),2013,34(4):536.

[2] 宋宗新,任鳳禮,金 勇.三踝骨折的手術(shù)治療體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10(26):92.

[3] 謝曉榮,楊克強(qiáng),張 鑫.非穩(wěn)定型三踝骨折的手術(shù)治療體會(huì)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(7):835.