景小軍，楊 娟（陜西省鳳翔縣醫(yī)院骨科，陜西 鳳翔 721400）

肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床較多見(jiàn)，多由于肩部受到撞擊所致，對(duì)于嚴(yán)重的脫位，比較一致的觀點(diǎn)是手術(shù)復(fù)位固定。近幾年采用肩鎖鉤狀鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位53例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組53例，男34例，女19例，年齡21～63歲，平均35.5歲。左側(cè)32例，右側(cè)21例，均為閉合性損傷。按照Tossy分型[1]：Ⅱ型17例，Ⅲ型36例；受傷原因：跌傷25例，交通傷18例，局部砸傷10例。本組患者檢查均有患肩疼痛，肩關(guān)節(jié)外展及上舉受限，肩峰內(nèi)側(cè)局部隆起，壓之有琴鍵感。X線片均見(jiàn)肩鎖關(guān)系失常，鎖骨遠(yuǎn)端明顯高于肩峰。受傷距手術(shù)時(shí)間2～5 d，平均3 d，手術(shù)時(shí)間25～70 min，平均38 min。

1.2 治療方法：均采用頸叢麻醉，患者取仰臥位，肩部靠近脊柱處墊高，使患肩懸空，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，取肩鎖關(guān)節(jié)前方弧形切口，長(zhǎng)約5～7 cm，一般遠(yuǎn)端至肩峰即可，顯露肩峰內(nèi)側(cè)、肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨遠(yuǎn)端。鈍性分離鎖骨外側(cè)與肩峰后方間隙，并清除破裂的關(guān)節(jié)盤、骨碎片等，一般選用4孔、5孔鋼板，將鉤狀鋼板的鉤插入肩峰骨膜下，將鋼板置于鎖骨上方，并利用鋼板下壓使脫位復(fù)位，鉆孔后擰入合適螺釘，修補(bǔ)肩鎖韌帶，加強(qiáng)縫合切斷的三角肌，喙鎖韌帶一般不做常規(guī)修補(bǔ)。術(shù)后處理：三角巾懸吊制動(dòng)1周后開(kāi)始行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。

1.3 療效評(píng)定：采用Lazzcano標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[2]。優(yōu)：患者肩部術(shù)后無(wú)疼痛，外觀正常，患肩活動(dòng)無(wú)障礙，肌力無(wú)減弱，X線片示喙鎖間距正常；良：患者有輕微疼痛，活動(dòng)略受限，自覺(jué)肌力減弱，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)半脫位；差：患肩疼痛，活動(dòng)受限，力量弱，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)再脫位。

2 結(jié)果

53例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間4～25個(gè)月，平均11個(gè)月。本組53例中優(yōu)48例，良5例。無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)及脫出，5例患者出現(xiàn)肩部疼痛，取出內(nèi)固定后疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)由鎖骨外側(cè)端與肩峰內(nèi)緣構(gòu)成，屬于微動(dòng)關(guān)節(jié)，活動(dòng)度約20°，參與上臂的外展及上舉活動(dòng)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的維持依賴關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶以及三角肌、斜方肌[3]。在肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位后，這些結(jié)構(gòu)均有不同程度的破壞，以前采用克氏針、鋼絲張力帶，閉合復(fù)位克氏針等固定，均將肩鎖關(guān)節(jié)固定，肩關(guān)節(jié)上舉時(shí)出現(xiàn)克氏針剪力過(guò)大，致克氏針斷裂可能，另外Carlipp認(rèn)為骨穿關(guān)節(jié)面的固定方法，是發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)炎的主要原因，嚴(yán)重影響晚期療效[4]。肩鎖鉤狀鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位屬于經(jīng)關(guān)節(jié)外固定，其優(yōu)點(diǎn)有：①鎖骨鉤狀鋼板利用杠桿原理，對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端與肩峰有持續(xù)的作用力，為肩鎖、喙鎖韌帶及周圍軟組織的愈合提供了一個(gè)穩(wěn)定的、無(wú)張力的環(huán)境，明顯提高了韌帶及組織愈合的質(zhì)量。②鎖骨鉤狀鋼板的設(shè)計(jì)有左右之分，并近端呈“S”形，符合解剖外形，并有很好的可塑性，在術(shù)中可對(duì)每位個(gè)性化患者進(jìn)行預(yù)彎。③鎖骨鉤狀鋼板的鉤部直接插入肩峰骨膜下，即限制了肩鎖關(guān)節(jié)的上下脫位，又限制可其前后脫位，并有利用肩鎖關(guān)節(jié)周圍韌帶的修復(fù)。④鉤狀鋼板采用不經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)面的固定，在肩關(guān)節(jié)外展及上舉活動(dòng)時(shí)，允許肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)，符合肩鎖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)，對(duì)術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)創(chuàng)造了條件。本組患者在手術(shù)過(guò)程中有患者出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)半脫位及過(guò)度復(fù)位的情況，考慮為鉤狀鋼板鉤部為非個(gè)性化設(shè)計(jì)，近端與患者肩峰高低不一致，手術(shù)中取出將其做適當(dāng)延長(zhǎng)或縮短調(diào)整，再次放入可使其恢復(fù)正常的解剖關(guān)系。并有5例患者出現(xiàn)上舉及外展時(shí)肩部疼痛，均為較瘦的女性患者，取出內(nèi)固定均見(jiàn)尖鉤處有明顯磨損，考慮為鎖骨鉤相對(duì)于其肩峰較長(zhǎng)，致鉤狀鋼板鉤部超過(guò)肩峰外側(cè)突出于皮下，在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)尖鉤與周圍組織摩擦所致，此后在對(duì)此類患者行手術(shù)治療時(shí)，將尖鉤預(yù)彎呈弧形，植入后使其緊貼肩峰，再未出現(xiàn)疼痛。

綜上所述，鎖骨鉤狀鋼板設(shè)計(jì)合理，不經(jīng)過(guò)肩鎖關(guān)節(jié)面固定，為肩鎖關(guān)節(jié)脫位提供持續(xù)的固定作用，其手術(shù)操作簡(jiǎn)單，出血較少，不需要特殊設(shè)備，并可早期行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，是目前治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位行之有效的方法，特別是對(duì)體力勞動(dòng)者更有意義。

[1] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:411.

[2] 劉北南,韓 銘,袁 宏,等.肩關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志,2000,7(5):476.

[3] 榮國(guó)威,王承武.骨折[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:595.

[4] 周志華,唐開(kāi)元.肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療結(jié)果[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·創(chuàng)傷與基本外科分冊(cè),1983,14(2):253.