全春花，白 玉 (.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 延吉 33000;.吉林省安圖縣醫(yī)院，吉林 安圖 33600)

1 病歷摘要

患者，男，46歲，因間斷發(fā)熱7個(gè)月，左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，左上腹疼痛5個(gè)月于2011年5月17日～10月21日3次住院。

患者于2011年5月17日因間斷發(fā)熱2個(gè)月，加重10 d，第1次入院?；颊咦?011年3月始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷性發(fā)熱，自行在診所抗炎治療，間斷使用激素治療后好轉(zhuǎn)。5月再次出現(xiàn)發(fā)熱，最高達(dá)39℃。查體:咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大，雙肺呼吸音粗。查血常規(guī)，WBC:11.35×109/L，NEUT 72.64%，LYM19.64%;血沉 94 mm/L，CRP 39.6 mg/L。心電圖示:Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，左室高電壓。心臟彩超示:左房、左室增大，二尖瓣關(guān)閉不全(中度)。入院后給予左氧氟沙星、哌拉西林舒巴坦抗炎治療，至體溫正常。住院14 d，以上呼吸道感染、二尖瓣關(guān)閉不全于2011年5月31日出院。

2011年7月8日因仍有間斷發(fā)熱并出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不靈2 h，第2次入院。入院后繼續(xù)間斷發(fā)熱，并出現(xiàn)左側(cè)中腹部疼痛。查體:左側(cè)中樞性面、舌癱，左側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，左側(cè)腱反射活躍，疼痛覺(jué)遲鈍。血常規(guī):WBC 17.13×109/L，NEUT 78.2%，LYM 25.7%;CRP 132.3 mg/L。頭部 MRI示:胼胝體、右側(cè)丘腦、左側(cè)枕葉急性腦梗死。上腹部增強(qiáng)CT示:脾梗死。心臟彩超示:左房、左室增大，二尖瓣關(guān)閉不全(中－重度)。住院14 d，以腦硬死、脾栓塞、二尖瓣關(guān)閉不全于2011年7月22日出院。出院后患者逐漸消瘦、一般狀態(tài)差、食欲不振、大小便失禁。

2011年10月21日因間斷發(fā)熱7個(gè)月，左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，左上腹疼痛5個(gè)月，第3次入院?；颊呷朐簳r(shí)查體:血壓120/85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，神清，貧血貌，惡病質(zhì)，構(gòu)音欠清，皮膚黏膜及結(jié)膜蒼白，顏面輕度水腫，心率70次/min，可聞及早搏，心尖區(qū)可聞及收縮中期喀喇音，雙下肢略水腫。左側(cè)肢體肌力Ⅰ級(jí)，痛覺(jué)遲鈍，左側(cè)腱反射活躍。輔助檢查:血常規(guī):WBC 11.89×109/L，NEUT 77.6%，LYM 24.1%，RBC 2.32 ×1012/L，Hb 56 g/L;TP 54 g/L、ALB 27 g/L;CRP 69.3 mg/L、血 沉 48 mm/h;K+2.3 mmol/L、Na+135 mmol/L。頭部MRI示:多發(fā)腦梗死，兩側(cè)額葉、左側(cè)枕葉、頂葉亞急性腦梗死。心電圖示:竇性心動(dòng)過(guò)速、左室肥大、T波異常。心臟彩超示:二尖瓣腱索斷裂、二尖瓣前后瓣脫垂伴重度關(guān)閉不全，二尖瓣多發(fā)贅生物，心包積液。肝膽脾彩超示:脾大，脾梗死。胸部CT示:左肺下葉索條狀影，考慮慢性炎性反應(yīng)、雙側(cè)胸腔和心包積液。行全院會(huì)診后考慮亞急性感染性心內(nèi)膜炎，建議血培養(yǎng)。血培養(yǎng)示:生長(zhǎng)星座鏈球菌，確診為亞急性感染性心內(nèi)膜炎、心功能Ⅳ級(jí)。住院13 d，11月3日因確診時(shí)間晚，病情加重，血壓下降，多臟器衰竭，臨床死亡。

2 討論

2.1 誤診原因:亞急性感染性心內(nèi)膜炎(IE)大多起病緩慢，有乏力、疲倦、低熱等非特異性癥狀。有些癥狀和體征在病程晚期才出現(xiàn)，尤其是在接受抗生素治療后給早期診斷帶來(lái)更大困難。少數(shù)還以并發(fā)癥形式起病，如栓塞、心力衰竭等，容易被誤診，特別是首診不在心內(nèi)科時(shí)容易被忽視［1］。本例以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，相繼出現(xiàn)腦梗死、脾梗死、貧血等表現(xiàn)，沒(méi)有明確的感染灶，長(zhǎng)期間斷發(fā)熱卻未及時(shí)做血培養(yǎng)，心臟超聲贅生物出現(xiàn)較晚，導(dǎo)致誤診。患者第1次住院時(shí)發(fā)熱病程就長(zhǎng)達(dá)2個(gè)月，以后數(shù)次住院均有發(fā)熱，如果第1次住院就以長(zhǎng)期發(fā)熱為線索進(jìn)行診治，就可能避免長(zhǎng)期誤診。病史詢(xún)問(wèn)不詳細(xì)，查體不全面，復(fù)習(xí)患者3次住院病歷多未提及心臟雜音、最后一次住院描述了心臟雜音。

2.2 通過(guò)本例診治，筆者有以下幾點(diǎn)體會(huì):①接診持續(xù)性發(fā)熱的患者，應(yīng)盡力尋找感染灶。就發(fā)熱患者而言，嚴(yán)格按照“發(fā)熱待查指南”行血培養(yǎng)及超聲心動(dòng)圖檢查，誤診或許是可以避免的［2］。②使用抗生素治療前應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)，已用過(guò)抗生素的患者，如患者屬非急性起病，在病情允許情況下，可暫?？股刂委?～7 d做血培養(yǎng)，血培養(yǎng)是診斷感染性心內(nèi)膜炎最直接最可靠證據(jù)。但在抗生素廣泛使用的今天，血培養(yǎng)的結(jié)果受到了嚴(yán)重的干擾，對(duì)于血培養(yǎng)陰性的患者仍要警惕感染性心內(nèi)膜炎的可能。文獻(xiàn)報(bào)道未用抗生素治療的感染性心內(nèi)膜炎病例，血培養(yǎng)陽(yáng)性率高達(dá)80%［3］。③超聲心動(dòng)圖能直接顯示贅生物的附著部位、數(shù)目、大小、活動(dòng)情況、瓣膜損壞程度和相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)本病的早期診斷、治療及預(yù)后有重要意義，可減少血栓及并發(fā)癥的發(fā)生率。④對(duì)于發(fā)熱患者，當(dāng)出現(xiàn)多部位動(dòng)脈栓塞、貧血、心臟雜音等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查，全面分析陽(yáng)性體征，及時(shí)行相關(guān)檢查，以明確診斷，防止誤診［4］。

［1］ 周健光，鄭 敏.以關(guān)節(jié)炎、腦梗死為首發(fā)癥狀的亞急性感染性心內(nèi)膜炎［J］.臨床誤診誤治，2004，17(12):879.

［2］ 孫雪峰，吳慶軍，趙 巖，等.長(zhǎng)期誤診為系統(tǒng)性血管炎的亞急性感染性心內(nèi)膜炎一例［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91(21):1510.

［3］ 郝 晶，薛丕良，王春玲.感染性心內(nèi)膜炎一例長(zhǎng)期誤診為 Still?。跩］. 臨床誤診診治，2008，21(7):57.

［4］ 王 芳，楊天福，陳 偉，等.感染性心內(nèi)膜炎一例誤診［J］. 臨床誤診誤治，2005，18(8):614.