王麗霞，孫瑞濤，譚 娜，劉 丹，嚴(yán)鳳敏 (吉林省白山市江源區(qū)生殖保健醫(yī)院，吉林 白山 134700)

1 病歷摘要

患者女，40歲，于2個(gè)月前洗澡時(shí)發(fā)現(xiàn)右乳腫物，約花生米大小，無(wú)乳頭溢血、溢液，偶有疼痛，無(wú)隨月經(jīng)周期變化疼痛，近1個(gè)月來(lái)腫物無(wú)明顯增長(zhǎng)。乳腺專科檢查:右乳外上象限可捫及一腫物，約2×2 cm大小，質(zhì)韌，邊界欠清晰，邊緣欠光滑，可略微推動(dòng)，皮膚無(wú)明顯橘皮樣改變。超聲所見:右乳11點(diǎn)鐘距乳頭2.5 cm處腺體層內(nèi)可見一橢圓形實(shí)質(zhì)不均質(zhì)低回聲腫物，大小為1.9 cm×2.1 cm×1.3 cm，形態(tài)欠規(guī)則，邊界欠清晰，內(nèi)部回聲不均勻，腫物內(nèi)可見較豐富的血流信號(hào)。左乳未見占位性病變。右腋下可見一橢圓形低回聲結(jié)節(jié)，大小為0.9×0.6 cm，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)可見門樣血流信號(hào)。左腋下未見腫大淋巴結(jié)。超聲提示:1.右乳腺實(shí)質(zhì)不均質(zhì)低回聲腫物，考慮占位可能性大。2.左腋下淋巴結(jié)腫大。術(shù)后隨訪結(jié)果:術(shù)后肉眼所見:取出右乳腫物，大小為2.5 cm×2.6 cm×3.0 cm，邊界不清晰，腫物中心有柔弱的肉芽腫樣壞死物質(zhì)。病理鏡下所見:乳腺小葉內(nèi)有較多的淋巴細(xì)胞，小葉中心可見肉芽腫伴化膿，可見langhans巨細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，局灶小膿腫形成。病理診斷:慢性肉芽腫性小葉性乳腺炎。

2 討論

肉芽腫性乳腺炎是屬于乳腺的一種非細(xì)菌性炎性反應(yīng)，其臨床表現(xiàn)主要為乳腺疼痛，可觸及腫塊，質(zhì)地較硬，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰，可有同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大，發(fā)病突然或腫塊突然增大。多發(fā)生于已婚、經(jīng)產(chǎn)、哺乳期的婦女，除乳暈外，其他象限均可發(fā)病。手術(shù)是治療本病的主要手段。本文病例中該患者乳腺皮膚無(wú)發(fā)紅，盡管有膿腫形成，可能因?yàn)槭锹?，亦可不表現(xiàn)急性炎癥改變。這種現(xiàn)象也是非常常見的。但該患者乳腺腫物內(nèi)血流非常豐富，容易使人聯(lián)想是否為乳腺占位，這是超聲醫(yī)師的常規(guī)思路。

年輕人常見乳暈區(qū)的炎性包塊，本病例從病史上看無(wú)明顯的增長(zhǎng)，所以亦不往炎性反應(yīng)改變考慮，且不同類型的腫物生長(zhǎng)速度是不同的，如乳腺髓樣癌，可以生長(zhǎng)20年，且腫瘤內(nèi)血流也很豐富。慢性肉芽腫性乳腺炎，病因不清，其發(fā)病率不高，其誤診癌的比率卻很高，因多半是疼痛不明顯的腫塊，紅、腫、熱、痛的炎性反應(yīng)表現(xiàn)不多，超聲未發(fā)現(xiàn)診斷率較高的特征。

現(xiàn)有超聲學(xué)者研究認(rèn)為:肉芽腫性乳腺炎聲像圖表現(xiàn)根據(jù)疾病發(fā)展或轉(zhuǎn)歸的不同時(shí)期的表現(xiàn)，可分三種類型，各類型間相互可轉(zhuǎn)化。①結(jié)節(jié)/腫塊型;②片狀低回聲型;③彌散型。本病例為結(jié)節(jié)/腫塊型慢性肉芽腫性乳腺炎，酷似乳腺癌，易造成誤診、誤治，雖然二者之間極為相似，通過高頻超聲及其血流顯像仍可發(fā)現(xiàn)二者的區(qū)別［2］:

形態(tài)上:二者形態(tài)均不規(guī)則，但乳腺癌腫塊邊緣的角狀突起常常細(xì)而尖，而結(jié)節(jié)/腫塊型肉芽腫性乳腺炎的角狀突起邊緣多較粗頓;

內(nèi)部回聲:肉芽腫性乳腺炎腫塊內(nèi)散在分布的小囊狀，管狀無(wú)回聲，而乳腺癌內(nèi)部則很少出現(xiàn)無(wú)回聲;

內(nèi)部鈣化斑形態(tài)不同:典型的乳腺癌腫塊內(nèi)部多有微小的點(diǎn)狀鈣化斑，而肉芽腫性乳腺炎僅在伴有膿腫的病灶內(nèi)可見細(xì)小的點(diǎn)狀回聲，但亮度不如乳腺癌腫塊內(nèi)部的鈣化斑點(diǎn)，結(jié)節(jié)/腫塊型肉芽腫性乳腺炎與超聲下鈣化點(diǎn)呈陰性表現(xiàn)的乳腺癌腫塊鑒別難度較大;

CDFI檢測(cè):肉芽腫性乳腺炎與乳腺癌血流信號(hào)檢出率均較高［3］，但肉芽腫性乳腺炎內(nèi)血管走形自然，其動(dòng)脈RI＜0.7;乳腺癌腫塊內(nèi)血管排列不規(guī)則，迂曲且粗細(xì)不一，動(dòng)脈RI＞0.7。

本病例慢性肉芽腫性乳腺炎二維超聲圖像表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，其內(nèi)有較豐富的血流信號(hào)等惡性征象，加上同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大，因此，極易考慮為乳腺癌，是誤診的主要原因之一，且慢性肉芽腫性乳腺炎因內(nèi)部有壞死及膿腫形成，超聲圖像表現(xiàn)要比乳腺癌更為復(fù)雜，通常內(nèi)部回聲及其紊亂，邊緣也不清晰，探頭加壓時(shí)會(huì)有波動(dòng)感，并可見腫物內(nèi)有腔隙及光點(diǎn)流動(dòng)，因此，超聲鑒別診斷結(jié)節(jié)/腫塊型慢性肉芽腫性乳腺炎與乳腺癌仍有相當(dāng)難度，最終仍需依靠穿刺活檢、病理為最終診斷依據(jù)。

［1］ 傅西林.乳腺腫瘤病理診斷圖譜［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003:287.

［2］ 張縉熙，姜玉新.淺表器官及組織超聲診斷學(xué)［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2010:133.

［3］ 劉秉彥，付少清，李龍浩.彩超檢查肉芽腫性乳腺炎5例分析［J］. 中國(guó)超聲雜志，2006，22(11):874.