崔淑芬 (天津?qū)氎鎱^(qū)中醫(yī)院檢驗科，天津 寶坻 301800)

人體在代謝過程中大部分代謝產(chǎn)物是通過腎臟以尿液形式排出體外。在臨床檢驗中尿液檢驗是受檢者比較容易接受的無傷害的檢查方法，同時尿液也是最容易獲得的檢驗標本。其組成的變化和成分不僅能反映泌尿生殖系統(tǒng)的病變，而且很多全身性疾病均可以引起尿液成分的改變。尿液檢驗不僅是泌尿系統(tǒng)疾病診斷和療效觀察的首選項目，同時也一直被認為是一種重要的診病手段。但是，尿液檢驗普遍存在樣本留取難以標準化，患者留取標本比較隨意，不夠規(guī)范化。無論是對門診患者還是住院患者，檢驗人員、醫(yī)師、護士都不強調(diào)留取標本的注意事項和采集要點，尿液?；煊屑S便、精液、前列腺液等，直接影響到檢驗結(jié)果的準確性，同時給臨床檢驗帶來一定困難［1－2］。此外，即使使用最先進的全自動尿液分析儀進行檢測，也不能對尿液的有形成分進行完整有效的檢測，檢測時還會受到藥物及其他因素的干擾，影響檢驗結(jié)果的準確性。因此，為了保證尿檢結(jié)果的準確性必需要加強尿液常規(guī)檢測的質(zhì)量控制和質(zhì)量管理。

1 分析前質(zhì)量控制

1.1 普及質(zhì)控知識:在檢驗科質(zhì)量控制中最薄弱的環(huán)節(jié)是分析前質(zhì)量控制，這一階段是檢驗科工作人員所不能控制的［3］。因此，合格的檢驗人員要深入臨床與醫(yī)師和護士溝通，講解影響尿液標本檢驗的各種因素，以及正確的樣本采集方法。讓醫(yī)護人員了解標準化操作可以大大減少分析前錯誤［4］，能夠采集合格的檢驗標本是檢驗質(zhì)量的重要保證之一。

1.2 尿液標本的采集

1.2.1 患者準備:在留尿前應(yīng)由醫(yī)師詳細填寫申請化驗單，包括患者姓名、性別、年齡、科室、檢驗項目和日期。住院患者應(yīng)寫清床號、住院號和留取標本時間。患者留取標本前避免大量飲水和劇烈運動，防止尿液分析時產(chǎn)生假陰性或假陽性。一次性留取至少12 ml的中段尿，不能從便池或尿布中取尿，同時要注意外陰及尿道口需保持清潔避免糞便、經(jīng)血、分泌物、精液、前列腺液等混入。尿液標本污染，是造成分析前差錯的最主要原因［5］。

1.2.2 留取尿液標本的容器:要保證一次性、清潔干燥、無污染，易于標本的留取。容量不低于50 ml，防止標本溢出造成環(huán)境污染，并將患者化驗單信息聯(lián)條碼貼于尿杯上防止差錯發(fā)生。

1.2.3 標本采集時間與送檢:根據(jù)患者檢查的目的可采集晨尿、餐后尿、隨機尿和計時尿。隨機尿適用于門診、急診患者的檢查，一般不受時間約束。晨尿是住院患者留取尿液的主要方法，取晨起中段尿至少12 ml于尿杯中，30 min內(nèi)與檢驗申請單一起送檢，最長不得超過2 h。長時間放置的尿液標本某些化學成分或有型成分會分解破壞。例如尿液中細菌大量繁殖，導致葡萄糖和蛋白質(zhì)的分解，新鮮尿液中酮體主要形式是乙酰乙酸，久置會導致其含量下降，而丙酮和β－羥丁酸濃度逐漸升高［6］。細菌會使尿液中亞硝酸鹽呈陽性，而亞硝酸鹽又導致膽紅素假陰性反應(yīng)［7］。所以尿液標本留取后應(yīng)盡快在規(guī)定時間內(nèi)送檢，實驗室也應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)及時檢測，減少分析誤差。若尿液標本遇特殊情況不能檢測，放置4℃冰箱保存，但不超過6 h。有研究結(jié)果顯示，不論是室溫放置或4℃冰箱內(nèi)保存尿液標本超過6 h，皆可對尿液標本的部分結(jié)果造成影響［8］。

1.3 建立嚴格的標本接收制度:檢驗科工作人員在接收尿液標本時，必須嚴格檢查標本及容器是否符合要求。醫(yī)生填寫的檢驗申請單與送檢標本是否一致，從留尿到送檢時間是否時間太長，標本有無污染。如果標本不符合檢驗要求，及時與臨床醫(yī)生或患者溝通，拒檢并要求重新采集標本。特殊患者不能達到要求時，需要在檢驗報告單上注明接收樣本時的情況，并同時做好拒檢登記。

1.4 藥物因素的影響及干擾:影響臨床尿液檢驗的因素很多，除飲食、環(huán)境、溫度、標本采集外，藥物的影響也是重要因素。臨床上最常見的尿液分析儀測定假陰性的原因是干化學試紙條受藥物等化學因素的影響［9］。如臨床常用的維生素C存在于尿液中時，可使干化學檢測中尿糖、尿蛋白、隱血及酮體等呈假陰性，另據(jù)報道［10－11］，抗生素類藥物中青霉素靜脈滴注5 h內(nèi)，尿干化學測定，尿蛋白測定出現(xiàn)假陰性。因此，靜脈滴注青霉素最好5～6 h后再做尿液檢查?；前奉愃幬锬芤种颇c內(nèi)細菌繁殖，使尿中的尿膽素不能還原為尿膽原，尿膽原檢測出現(xiàn)混濁，無法得出正確結(jié)果。另外大劑量的先鋒霉素、慶大霉素、四環(huán)素等可使干化學法產(chǎn)生假陰性結(jié)果。在檢測長期使用降糖藥物(胰島素)，抗甲狀腺藥物(丙基硫氧嘧啶和甲巰咪唑)的患者的尿液時，更應(yīng)注意尿液檢測結(jié)果，做出準確診斷具有重要意義。因此在臨床尿液常規(guī)檢測時，最好停藥，遇到特殊患者要盡量避開血藥濃度高峰期采集標本，才可最大限度地減少藥物的影響，減少分析誤差。

2 分析中質(zhì)量控制

2.1 儀器與材料:儀器應(yīng)安裝在清潔、通風、干燥，平穩(wěn)，且遠離熱源和電磁輻射的環(huán)境中。

每次開機使用前要用儀器配套的校準條校正，校準通過后方可使用儀器進行檢測。尿液干化學試紙條需與儀器配套使用，試紙放在0～30℃的干燥處保存，不可存放于冰箱中，避免陽光直射、搖晃和震動。必須在有效期內(nèi)使用，使用前將試紙條恢復(fù)室溫，使用過程中禁止用手觸摸檢測模塊，試紙條取出后盡快使用，用后蓋緊瓶蓋保證密封良好，防止試紙條受潮、污染失效。

檢測樣本的同時做好室內(nèi)質(zhì)控，質(zhì)控物最好使正常和異常的兩種測量值進行檢測。檢測結(jié)果如“正?！弊?yōu)椤爱惓！被颉爱惓！弊儭罢！?，說明室內(nèi)質(zhì)控失控要及時查找失控原因。質(zhì)控品檢測前要放置恢復(fù)室溫30 min方可檢測。在工作中要注意質(zhì)控品的有效期，禁止使用過期的質(zhì)控品。每日工作結(jié)束后要對儀器進行細致的清潔和保養(yǎng)，并且定期請儀器廠家的工程人員進行維護保養(yǎng)，確保儀器的正常運轉(zhuǎn)和準確檢測。

2.2 提高檢驗人員的綜合素質(zhì):要做好臨床尿液檢驗工作，首先要求檢驗人員要有高度的責任心和認真、仔細、一絲不茍的工作作風。檢驗人員的素質(zhì)和專業(yè)水平是提高檢驗質(zhì)量的關(guān)鍵所在?，F(xiàn)在的檢驗人員在上崗前雖然歷經(jīng)了幾年的系統(tǒng)化專業(yè)學習，但參加實際的檢驗工作后，會遇到很多問題，經(jīng)過必要崗前培訓和考核，使其不但會正確的操作，并能分析結(jié)果和干擾因素。合格的檢驗人員要掌握實驗室所使用儀器的檢測原理、性能、靈敏度、運轉(zhuǎn)情況和報警信息的含義和處理辦法，掌握各種實驗項目的原理和臨床意義。對于臨床某些藥物和其他因素對標本檢驗結(jié)果的影響和干擾有深入的了解;具有過硬的顯微鏡檢技術(shù)，不能只看儀器檢測結(jié)果而放棄鏡檢，對于工作中出現(xiàn)異常標本和結(jié)果能夠及時與臨床醫(yī)生或患者溝通了解情況，把好檢驗結(jié)果質(zhì)量關(guān)。增強質(zhì)控意識，通過在不斷地學習與工作相結(jié)合的過程中豐富臨床經(jīng)驗，積累知識，提高和更新專業(yè)水平，更好為臨床患者服務(wù)。

2.3 檢測方法:隨著科學技術(shù)的飛速發(fā)展，尿液干化學分析儀和尿液沉渣儀在臨床工作中廣泛普及，但是目前不管多么先進的血、尿常規(guī)分析儀都不能完全取代細胞形態(tài)學的顯微鏡檢查，只能起過篩作用［12］。

2.3.1 尿液干化學分析儀:在應(yīng)用中操作簡便、快速、準確、結(jié)果可靠，在許多國家已經(jīng)把它作為常規(guī)方法在臨床檢驗中廣為應(yīng)用［13］。在臨床對泌尿系疾病可做出快速檢測，對尿潴留患者的尿液因儲存時間過長，白細胞被破壞，而顯微鏡檢查看不到本有的白細胞，通過干化學檢測中性粒細胞酯酶而檢測出應(yīng)有的中性粒細胞［14］。但干化學是半定量分析，檢測原理具有局限性，特異性不強，比如白細胞模塊只對中性粒細胞敏感，而對尿中淋巴細胞和單核細胞無反應(yīng)，在腎移植患者發(fā)生排斥反應(yīng)或腎病科其他疾病，尿中以淋巴細胞和單核細胞為主時，檢測結(jié)果會出現(xiàn)假陰性。又如隱血模塊既可檢測完整的紅細胞，又可檢測游離的血紅蛋白，同時尿中的肌紅蛋白也呈陽性反應(yīng)。而且試紙條也不能檢出精子、滴蟲、上皮細胞、結(jié)晶和管型等［15］。因此，自動分析儀也不能取代涂片鏡檢，尤其是管型、紅細胞、膿細胞、結(jié)晶等會漏檢或不正確，所以說不能完全依賴尿液分析儀，必須結(jié)合鏡檢，才能糾正分析儀不能檢出的結(jié)果，為臨床提供正確報告，故鏡檢在尿液檢查中是十分重要的［16］。

2.3.2 尿沉渣分析儀采用流式細胞學原理:檢測快速易于質(zhì)量控制和標準化，具有手工操作無法比擬的準確精度，可以彌補干化學的許多缺陷，還能為臨床提供更多的研究信息。據(jù)相關(guān)報道［17］新型的全自動尿有形成分分析儀UF－100因所具有的先進性和優(yōu)越性，而成為尿沉渣檢查篩選的首選工具。但是沉渣儀不能檢出滴蟲、胱氨酸、脂肪滴或某些藥物結(jié)晶等，大量細菌和酵母菌會干擾計數(shù)，對影紅細胞容易漏診，相對于尿沉渣顯微鏡檢測管型的假陽性率高達29.08%［18］，尤其對病理性管型不能明確分類［19］，而病理性管型的分類在腎臟疾病中具有重要意義，沉渣儀對膿尿、肉眼血尿、含有高濃度碎屑和黏液絲的標本分析值不很準確，仍存在假陰性、假陽性等不足。孟靜［20］等報道，有5%的急性尿路感染病例尿檢出現(xiàn)上皮細胞高于正常范圍情況，經(jīng)過離心鏡檢與儀器顯示結(jié)果不一致，可見大量白細胞，未見或少見上皮細胞，是由于儀器把尿液中體積較大的吞噬細胞或重疊聚集的白細胞團誤認為上皮細胞。所以尿沉渣儀也不能完全取代傳統(tǒng)的顯微鏡檢查，檢驗人員對尿沉渣鏡檢局限性要有正確的認識，才能提高自身的工作效率和質(zhì)量，避免發(fā)生差錯。

2.4 建立和保存實驗記錄:包括標本的驗收、不合格標本的處理、臨床實驗操作手冊、室內(nèi)質(zhì)控和失控分析、室間質(zhì)評及分析、儀器的維護保養(yǎng)與維修、檢驗結(jié)果的登記、檢驗報告的送達與臨床接收等在內(nèi)建立一整套詳細、完整的資料體系，利于出現(xiàn)問題時能及時分析、查找原因。

3 分析后質(zhì)量控制

3.1 檢驗結(jié)果的審核:檢驗人員要認真對檢測結(jié)果進行審核，并由高年資(醫(yī))技師復(fù)審后簽發(fā)報告。除審核患者的一般資料外，對檢測結(jié)果與臨床病情是否相符要能做出分析判斷，避免漏項及矛盾結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題要及時查找原因;對異常結(jié)果要進行重點分析，必要時進行復(fù)檢。對已復(fù)檢的結(jié)果要在報告單上加以注明，使臨床醫(yī)生了解患者的檢查情況并做出準確診斷。

3.2 加強與臨床的聯(lián)系:實驗室檢驗人員要加強與臨床醫(yī)護人員的溝通和聯(lián)系，通過相互間的信息交流來了解自己的工作質(zhì)量和臨床的需求，便于臨床開展新項目、新方法。同時讓醫(yī)護人員了解實驗原理、檢測方法、標本的采集要求，選擇在最佳時間采集標本及合理地選擇檢測項目，讓醫(yī)生、護士和檢驗人員共同努力全面實施質(zhì)量控制，通過互相學習達到共同提高的目的。

臨床尿液常規(guī)的全程質(zhì)量控制是提高檢測質(zhì)量的根本保證。不論哪個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制被忽視，都可能使檢驗結(jié)果不準確，使檢驗質(zhì)量降低。只有不斷完善質(zhì)量控制體系，規(guī)范操作程序，確保分析前、中、后三個重要環(huán)節(jié)，才能為臨床提供有效的檢驗數(shù)據(jù)。

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