甄玉嫦（廣東省恩平市人民醫(yī)院ICU科，廣東 恩平 529400）

糖尿病酮癥酸中毒昏迷是內科急危癥之一，早發(fā)現，早治療及精心的護理是提高搶救成功率的關鍵，筆者總結23例病例的護理經驗，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本科2007年11月～2013年6月共收住23例糖尿病酮癥酸中毒昏迷患者，男8例，女15例，年齡60～75歲，平均67.5歲。全部都是2型糖尿病患者，均有呼吸道感染，病程3～7 d。

1.2 治療方法：患者入院后詢問病史，完善相關檢查：頭顱CT、血糖、血氣分析、尿常規(guī)、明確診斷后，立即插胃管鼻飼開水，中心靜脈穿刺術留置雙腔中心靜脈導管，在CVP監(jiān)測下快速補充液體，一管補充胰島素，胰島素以0.1 U/（kg·h），另一管大量補充液體，主要是抗感染、去除誘因、糾正水電解質平衡紊亂，治療過程中注意定期監(jiān)測血糖，電解質，血氣分析，根據上述結果及病情發(fā)展情況，調整治療方案。

2 結果

經及時積極治療及精心的護理，21例治愈，2例由于病情危重，未及時來醫(yī)院治療而死亡。

3 護理體會

3.1 搶救護理：糖尿病酮癥酸中毒搶救首要的、極其關鍵的是補足液體，患者入院后立即予中心靜脈穿刺術，留置雙腔中心靜脈導管，雙管補液，一管用于輸入胰島素以0.1 U/（kg·h），要確保胰島素準確，用微量注射泵控制輸入速度，另一管用于大量快速補液，最初2 h補充生理鹽水1 000～2 000 ml，以快速補充血容量，改善周圍循環(huán)，以后根據血壓、心率、每小時尿量、末梢循環(huán)、cvp等決定輸液速度和補液量。一般第一個24 h補液量4 000～6 000 ml。嚴重失水補液量可進6 000～8 000 ml。老年人心肺功能差，要控制注意輸液速度及輸液總量、密切觀察生命體征如呼吸頻率、有無呼吸困難、面色發(fā)紺、血壓、心率、心律、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等，防止心力衰竭情況發(fā)生。DKA患者體內都有不同程度的缺鉀，未治療患者由于血液濃縮，血鉀測定可正常，但經大量補液，胰島素治療4～6 h后，血鉀常明顯下降有時可達嚴重程度，所以主張早期補鉀，即治療開始時，每小時尿量＞40 ml時就補鉀，最初2～4 h通過大量補液通道補鉀1.0～1.5 g，第1個24 h總補鉀量為3～6 g，根據病情需要還可以增加，當血鉀＞5.5mmol/L，暫停補鉀，血鉀偏高而伴少尿無尿者，待補液后尿量增多時立即補鉀，治療過程中密切觀察心電圖T波變化，及時調整補鉀的濃度和速度。補堿從嚴，不要輕易補堿，酸中毒較輕的患者經注射胰島素后酸中毒可漸漸自行糾正，故不必補堿。但嚴重酸中毒的患者血pH值＜7.1，HCO3＜10 mmol/L，CO2結合力＜10 mmol/L時補堿，當血pH值＞7.1，HCO3＞10 mmol/L后可停止堿性溶液。因此要嚴格輸液順序安排，確?；颊甙踩?。每小時監(jiān)測血糖，當血糖值降至13.9 mmol/L時，遵醫(yī)囑補充葡萄糖+RI（0.1:3～4）及葡萄糖100～150 g/h，因此要根據患者情況、補液量，做好輸液計劃，使用輸液泵以確保輸液速度，保證患者安全?；颊哂捎诨杳圆荒苓M食，為了保證水分和營養(yǎng)供給，留置胃管，鼻飼溫開水100 ml/h及定時鼻飼流質食物，妥善固定胃管，保持胃管通暢和外端清潔，防止食物返流，抬高床頭15°-30°，頭偏向一側，遵醫(yī)囑鼻飼馬叮林、莫沙必利分散片等藥物，促進腸蠕動[1-3]。

3.2 預見性護理：動態(tài)觀察患者神志、瞳孔、生命體征、每小時尿量、CVP、電解質及血氧酸堿度分析值的變化，由于大量快速補液，要警惕腦水腫、肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生，評估患者有否出現神經或知覺功能下降癥狀，如清醒程度、疼痛反應、抽搐等立即報告醫(yī)生作相應處理。患者可出現肺水腫、嚴重低血氧或呼吸窘迫綜合征，密切觀察患者呼吸情況，血氧飽和度、血氣酸堿度，如情況嚴重，立即準備氣管插管用物，協(xié)助醫(yī)生給患者插氣管導管施行機械通氣，妥善固定氣管導管，防止脫落，觀察有無感染癥狀，體溫、白細胞數量、中心靜脈穿刺部位、尿及痰的色、量等，如有感染，按醫(yī)囑給予抗生素治療。

3.3 基礎護理：每2小時翻身、拍背、按摩受壓部位，保持病床清潔平整及清潔患者排泄物，每天清潔會陰2次，及時清潔呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，留置胃管行鼻飼護量常規(guī)，每天進行口腔護理3次，密切觀察中心靜脈穿刺術口情況，注意局部皮膚血液循環(huán)、傷口敷料視具體情況隨時更換，預防靜脈炎，注意保護導管外面的透明保護膜，保持導管無菌狀態(tài)，同時注意在外的刻度，以確定其在體內的深度，防止管道滑脫，保持輸液通暢。

3.4 心理護理：待患者清醒后做好心理護理與健康教育及家庭的支持，護理人員要關心體貼、安慰患者，幫助尋找DKA發(fā)生的誘因，緩解焦慮、緊張狀態(tài)，使患者保持愉快心情，同時，取得家屬的積極支持與配合，使患者更好地配合救治與護理，盡早糾正DKA。做好健康教育，以預防DKA的再次發(fā)生。預防的關鍵在于提高糖尿病的自我治療及護理水平，從而減少DKA發(fā)生率，一旦發(fā)生能早期自我識別，及時早治療。要嚴格執(zhí)行胰島素治療的要求，不要隨意中斷胰島素治療或減少胰島素用量。對于血糖＞14 mmol/L，尿酮體微量的患者，應立即用足量胰島素，并多飲水，防止發(fā)生酸中毒。應嚴格執(zhí)行飲食療法，尤其是在節(jié)假日更不應放松飲食控，以防超過每天熱量而使病情加重。如遇身體不適癥狀，要及時就醫(yī)，以免貽誤病情。

糖尿病痛癥酸中毒發(fā)生昏迷屬于糖尿病急性并發(fā)癥，需要及時進行搶救和有效護理措施，挽救患者生命，改善患者預后提高生活質量。對可能突發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的患者，護理工作人員要有預見性護理，提前做好搶救準備，對可能突發(fā)的昏迷作出預見性判斷。護理危重患者時，要密切觀察患者生命體征的變化，準備搶救所需的物品，做好隨時進行搶救的準備?；A性護理要盡量穩(wěn)定患者病情，結合預見性護理，及時有效的救治糖尿病酮癥酸中毒昏迷。對患者進行心理護理，樹立患者康復信心，和患者家屬進行有效溝通，宣傳有關護理常識和糖尿病酮癥酸中毒昏迷的知識，有助于提高患者就診依從性。所以，在常規(guī)護理的基礎上增加預見性護理以及心理干預，可以在臨床搶救糖尿病酮癥酸中毒昏迷中推廣應用。

[1] 吳益飛,唐 迪.糖尿病酮癥酸中毒患者的護理[J].中華臨床醫(yī)藥護理雜志,2006,4(9):31.

[2] 馬學毅.現代糖尿病診斷治療學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:326.

[3] 胡耀敏,劉 偉,陳雅文.內科重癥監(jiān)護病房住院患者高血糖臨床資料分析[J].中華內分泌代謝雜志,2010,26(6):448.