張振華，程 琳，張為民（長慶油田職工醫(yī)院口腔科，陜西 西安 710201）

兒童在與犬玩耍時，咬傷機會比較高。因其頜面部處在暴露位置，沒有衣物防護(hù)，容易遭受損傷。傷后輕者組織撕裂，重者組織缺損，引起面部畸形，影響美觀，甚至影響咀嚼和表情，切口還可能感染破傷風(fēng)、狂犬病，導(dǎo)致病情惡化死亡。為減少頜面部犬咬傷對兒童的傷害，如何處理傷口，恢復(fù)面部形態(tài)和功能等規(guī)程治療，是需要探討的問題?；仡櫺苑治鲱M面部犬咬傷患者41例臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年2月～2014年2月頜面部犬咬傷兒童患者41例，男33例，女8例；年齡9個月～12歲，平均4.3歲；傷后就診時間31 min～6.1 h，平均2.6 h；單發(fā)傷28例，包括頰部11例，唇部4例，腮腺嚼肌區(qū)2例，眼眶部3例，額部2例，頦部7例；多發(fā)傷13例，包括唇頰與眶下區(qū)8例，頜下頦下3例，多個部位不規(guī)則傷2例；伴神經(jīng)損傷2例，淚小管損傷2例；單純皮下組織撕裂無缺損31例，傷口長度1.4～3.4 cm，平均2.9 cm；皮下組織撕裂伴缺損10例，缺損面積（1 cm×1 cm）～（2 cm×3 cm），平均（1.2×1.6）cm2。

1.2 治療方法：用肥皂水清洗傷口及周圍血跡，碘伏、生理鹽水、過氧化氫溶液交替沖洗消毒傷口，沖洗時保護(hù)眼睛、外耳道。用利多卡因局部麻醉，抗狂犬病免疫球蛋白局部封閉。清除創(chuàng)口內(nèi)異物和失活組織、有可疑微生物的組織，盡可能修整破碎創(chuàng)緣，保存完整組織，不輕易拋棄部分連接的撕脫組織，減少瘢痕形成。正常創(chuàng)面刮治使?jié)B血充分，如果有貫通傷先縫合內(nèi)部口腔黏膜后，再縫合外部傷口，較深傷口先放置引流條，24 h后抽出?？p合損傷的肌肉、神經(jīng)時，考慮面部美觀，盡量無張力縫合[1]。單純撕裂傷直接對位縫合，組織稍有缺損，周圍組織潛行分離后縫合，對位縫合部分連接的組織，如縫合后仍顯緊張，蝶形膠布減張包扎1周。合并復(fù)雜損傷，適當(dāng)減張組織后對位縫合，組織缺損較多，做附加切口，臨近組織瓣轉(zhuǎn)移也不能滿足傷口創(chuàng)面時，先行關(guān)閉能關(guān)閉部分，不能關(guān)閉的覆蓋碘仿紗條，反向包扎，等待二期植皮。合并眼、鼻等損傷，與相應(yīng)科室會診處理；合并神經(jīng)、腮腺、淚小管損傷，一期縫合斷端后，加壓包扎。清潔傷口縫合時針距可較密，組織缺損的針距較寬[2]。

術(shù)畢注射1 500 U人破傷風(fēng)免疫球蛋白疫苗，第0天、第14天、第28天、第37天，分別注射1支人用狂犬病純化疫苗。應(yīng)用抗厭氧菌抗生素。3年內(nèi)定期隨訪，評估面部外形和功能滿意度。

2 結(jié)果

本次入選的41例患者一期愈合35例，6例進(jìn)行二期植皮，手術(shù)均成功。感染4例，無狂犬病。隨訪3年，家屬和患者對面部外形和功能全部滿意。

3 討論

頜面部犬咬傷有兩個問題需要注意：①傷口處理，包括清創(chuàng)、縫合，盡量減少疤痕形成幾率。②注射破傷風(fēng)疫苗和狂犬疫苗，避免部分破傷風(fēng)或狂犬病。狂犬病毒與組織和神經(jīng)有強大的親和力，會經(jīng)皮膚或黏膜傷口侵入機體，但該病毒不隨血液傳播，一般在創(chuàng)口停留72 h甚至2周以上，進(jìn)入末梢神經(jīng)，沿神經(jīng)軸向心性擴(kuò)展。因此，傷后徹底清創(chuàng)可有效阻止病毒入侵，降低狂犬病率。清創(chuàng)時除用肥皂水、生理鹽水、過氧化氫溶液等反復(fù)交替沖洗傷口外，還要擠壓、刮治創(chuàng)口，盡量排出污染的血液和組織液。在傷口縫合時，應(yīng)根據(jù)不同的形狀、深度、缺損情況采取不同的縫合方法。沒有組織缺損的單純撕裂傷，可以直接對位縫合，對有組織缺損的，少量缺損可用周圍組織適當(dāng)延展再拉攏縫合，如果缺損面積大，用鄰近組織轉(zhuǎn)移修復(fù)或反向包扎再進(jìn)行二期植皮，縫合后放置引流條[3]。反向包扎牽拉創(chuàng)緣后，創(chuàng)緣向創(chuàng)口中心生長，創(chuàng)口縮小會增強皮瓣修復(fù)平整度。

本次入選的患者無狂犬病發(fā)生，家屬和患者對面部創(chuàng)面修復(fù)后的外形和功能滿意度高，與就診及時、創(chuàng)口沖洗、消毒做得好，為1期縫合提供了有利條件。縫合時注意準(zhǔn)確對位和不破壞皮膚原有張力，有深層軟組織撕裂按解剖層次對位縫合，縫合不留死腔，有軟組織缺損時皮膚有張力，應(yīng)注意兩側(cè)對稱，可潛行分離再縫合[4]。較大缺損先游離皮片再植皮修復(fù)，根據(jù)1期縫合結(jié)果判斷是否需要加壓包扎。其次是術(shù)后合理使用免疫藥物，不僅注射狂犬病疫苗，還注射破傷風(fēng)疫苗，抗感染治療，病毒殺滅更完全，故治療結(jié)果滿意度高。

[1] 陶 宇,趙炳生.兒童頜面部犬咬傷的治療分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(4):60.

[2] 黃新生.頜面部犬咬傷100例臨床治療體會[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2009,17(5):62.

[3] 李青菊.兒童頜面部犬咬傷的臨床分析和心理關(guān)愛[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2011,24(11):1341.

[4] 姜圣洋,井玉生,劉憲國,等.兒童頜面部犬咬傷的綜合治療[J].中國美容醫(yī)學(xué),2007,16(9):1244.