徐 珂 (陜西省寶雞市婦幼保健院小兒外科，陜西 寶雞 721000)

由于小兒特有的生理、解剖和免疫特點(diǎn)，闌尾炎臨床表現(xiàn)和特征并不典型，早期確診并不容易，誤診率較高，小兒急性闌尾炎不像成人闌尾炎那樣典型容易診斷。筆者旨在總結(jié)腹腔鏡在小兒闌尾炎診斷和治療中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，并分析其優(yōu)缺點(diǎn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組18例病例，男11例，女7例;年齡2～10歲，平均5.6歲。

1.2 臨床表現(xiàn):以陣發(fā)性腹痛逐漸加重伴嘔吐或無嘔吐，發(fā)熱或不發(fā)熱來院檢查，部分患兒以哭鬧、拒食等癥狀就診，術(shù)前通過病史、查體、B超、實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷的14例，高度疑似4例。發(fā)病時(shí)間最短4 h，最長(zhǎng)35 h，平均19.5 h。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備:實(shí)驗(yàn)室檢查:包括血尿常規(guī)及肝腎功及凝血功能檢驗(yàn)等;胸片:排除肺部感染、心電圖或心臟彩超排除心臟疾患;備皮，留置胃管;禁飲食:術(shù)前4～8 h禁食、2～6 h禁水;術(shù)前用藥常規(guī)應(yīng)用阿托品，達(dá)到減少唾液和呼吸道分泌物的目的。

1.4 手術(shù)步驟

1.4.1 麻醉及體位:麻醉為氣管插管全身麻醉，體位取仰臥位。

1.4.2 手術(shù)方法:經(jīng)臍切開0.5 cm小口，進(jìn)5 cm Trocar及30°Olympus微型腹腔鏡，建立人工氣腹，氣腹壓力維持8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。另在右下腹及下腹正中切開0.3 cm小口，進(jìn)3 cm Trocar及操作鉗。沿結(jié)腸帶找到并確認(rèn)闌尾炎，由牽引器械孔置入無損傷抓鉗牽起闌尾尖端，另一Trocar置入超聲刀分離闌尾系膜，夾閉電凝后切斷;自Trocar引入4～0絲線在闌尾根部距盲腸壁5 mm處雙重結(jié)扎后切斷闌尾，電凝殘端，取出闌尾;吸凈回盲部周圍積液、積血;再次探查腹腔，排除其他病變，并除外副損傷，排出腹腔內(nèi)氣體，切口使用5～0可吸收線皮內(nèi)縫合。

2 結(jié)果

18例病例均在在腹腔鏡下完成診斷和治療，手術(shù)時(shí)間平均40 min，其中手術(shù)中用于診斷的時(shí)間平均5 min，全組均經(jīng)病理檢查確診，其中單純性12例，化膿性6例，18例腹腔鏡手術(shù)患兒手術(shù)后第2天開始進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后用抗生素3～5 d，術(shù)后3～6 d出院，平均住院天數(shù)4.5天，18例腹腔鏡病例切口甲級(jí)愈合，無并發(fā)癥發(fā)生，隨訪3～6個(gè)月，腹壁疤痕不明顯。

3 討論

小兒急性闌尾炎具有臨床表現(xiàn)不典型、病程進(jìn)展快的特點(diǎn)。首先，急性闌尾炎的主要癥狀是腹痛，而小兒對(duì)疼痛的耐受力要比成人大，同時(shí)，小兒由于年齡的關(guān)系，對(duì)疼痛的敘述表達(dá)能力有限，嬰幼兒腹痛的主要表現(xiàn)就是哭鬧，即使是學(xué)齡兒，對(duì)疼痛出現(xiàn)的時(shí)間和準(zhǔn)確部位也較難表達(dá)清楚。因此，小兒急性闌尾炎就診時(shí)的主要癥狀往往是先發(fā)生嘔吐，醫(yī)生檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)腹痛，故其臨床表現(xiàn)不典型，許多小兒急性闌尾炎往往是以上呼吸道感染、扁桃體炎或腸炎來就診，最后確診。年齡愈小愈難以診斷，非常容易誤診，許多小嬰兒急性闌尾炎往往被當(dāng)做內(nèi)科疾病治療，待到確診時(shí)，闌尾已經(jīng)穿孔。其次，在生理解剖上，小兒闌尾壁比成人闌尾壁薄，肌肉層少，一旦闌尾發(fā)炎，病程進(jìn)展迅速，短期內(nèi)即容易發(fā)生穿孔。而且，小兒腹腔的大網(wǎng)膜明顯比成人短小，闌尾化膿、穿孔后不容易被局限，感染擴(kuò)散到整個(gè)腹腔，形成彌漫性腹膜炎，甚至全身感染中毒死亡。既往常規(guī)闌尾切除術(shù)，切口合并癥較多，紅腫、滲出甚至化膿也不少見，術(shù)后禁食時(shí)間長(zhǎng)，護(hù)理時(shí)間長(zhǎng)，一般需7～10天，也加重了患兒家屬的精神負(fù)擔(dān)，對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，如:腸粘連、腸梗阻、腸瘺及腹腔膿腫，更加重患兒家屬經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)，應(yīng)用腹腔鏡對(duì)闌尾炎進(jìn)行腹腔內(nèi)檢查并手術(shù)平均只要幾十分鐘，并且安全、微創(chuàng)、有效［1］。具有以下優(yōu)點(diǎn):①微創(chuàng)，一般臍部、下腹部、右下腹分別切口0.5 cm、0.3 cm、0.3 cm，患者術(shù)后恢復(fù)也較快。②切口感染率低，幾乎沒有切口感染，而化膿性闌尾炎常規(guī)手術(shù)切口的感染率達(dá)20～30%。③有利于腹腔內(nèi)的沖洗，闌尾化膿時(shí)，腹腔內(nèi)可能有較多的膿液，腹腔鏡可以較方便的沖洗，因而發(fā)生腸粘連的可能性要低。而一般的常規(guī)切口是不利于腹腔內(nèi)膿液的沖洗的，切口太小。腹腔鏡有利于腹腔內(nèi)的探查，某些情況下，闌尾炎的癥狀不典型，如果懷疑有其他方面的疾病可以進(jìn)行整個(gè)腹腔的探查。而常規(guī)的手術(shù)切口難以進(jìn)行。缺點(diǎn):①手術(shù)費(fèi)用稍高，我院腹腔鏡闌尾切除均采用氣管插管全身麻醉，費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于硬膜外麻醉。但腹腔鏡術(shù)后住院時(shí)間短，總的住院費(fèi)用來說稍高于常規(guī)手術(shù)［2］。②闌尾周圍膿腫形成，腹膜后闌尾炎，闌尾基底部穿孔及壞疽，均為其禁忌證，都主張開腹手術(shù)。腹腔鏡在小兒闌尾炎診療中具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、疤痕不明顯及檢查手術(shù)可以同時(shí)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)在于費(fèi)用稍高，闌尾周圍膿腫形成、腹膜后闌尾炎、闌尾基底部穿孔及壞疽均為其禁忌證，都主張開腹手術(shù)。

［1］劉歡發(fā).腹腔鏡在小兒闌尾炎診療中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志，2007，6(3):236.

［2］李愛武.小兒腔鏡診療技術(shù)簡(jiǎn)介之十一小兒腹腔鏡的基礎(chǔ)應(yīng)用［EB/OL］.2011－11－29.