李德朝，陳朗峰，盧樹乾，廖文倫(廣西賀州市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，廣西 賀州 542899)

結(jié)石性膿腎是上尿路結(jié)石梗阻，發(fā)生繼發(fā)性的感染所導(dǎo)致的，結(jié)石性膿腎是梗阻性膿腎的主要病因，占梗阻性膿腎的60.5%［1］。對結(jié)石性膿腎的傳統(tǒng)的治療方法是行腎切除術(shù)，切除患腎，以控制病情，但是此手術(shù)存在創(chuàng)傷較大、術(shù)后的并發(fā)癥較多、術(shù)后恢復(fù)時間長等弊端［2］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腔內(nèi)泌尿外科學(xué)不斷發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，逐漸被臨床醫(yī)生及患者接受，越來越廣泛地應(yīng)用于臨床治療。我科采用MPCNL對收治的30例結(jié)石性膿腎患者治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2009年10月～2011年10月于我院就醫(yī)的結(jié)石性膿腎患者30例，所有患者均采用MPCNL治療。30例患者其中，男19例，占63.3%，女11例，占36.7%，年齡25～68歲，平均(46.5±7.4)歲。其中左側(cè)結(jié)石20例，右側(cè)結(jié)石10例。所有患者均出現(xiàn)不同程度的患側(cè)腰部酸痛病史，10例患者就診時有發(fā)熱，體格檢查提示患側(cè)的腎區(qū)叩擊痛明顯。所有患者尿常規(guī)均提示尿白細(xì)胞++～++++，其中血清肌酐升高的有6例，24例患者血清肌酐均處于正常范圍。所有患者行靜脈尿路造影(IVU)或者泌尿系B超均提示患側(cè)腎多發(fā)結(jié)石。并發(fā)輸尿管上段結(jié)石的有11例，所有患者均存在不同程度的腎積水。

1.2 具體實施方案:所有患者均在手術(shù)前經(jīng)驗性地使用抗生素靜脈滴注治療以控制感染癥狀。具體手術(shù)實施:首先先行逆行插管。行腰－硬聯(lián)合麻醉后，患者先取截石位，術(shù)區(qū)消毒后，用輸尿管鏡向患側(cè)輸尿管插入F6或F7的輸尿管導(dǎo)管并將其送至腎盞。然后患者改為俯臥位，在B超定位的引導(dǎo)下，選擇第11肋間隙或腋后線到肩胛線之間肋緣下為穿刺點進(jìn)行穿刺，根據(jù)結(jié)石的分布情況選擇穿刺的目標(biāo)腎盞，然后用腎盞穿刺針由穿刺點刺入，緩慢穿刺至目標(biāo)腎盞，待有尿液流出后，將穿刺針的針芯退出，然后置入斑馬導(dǎo)絲，用小刀將皮膚和筋膜切開，退出腎盞穿刺針，沿著導(dǎo)絲用擴(kuò)張器擴(kuò)張至F16，然后把Peel－a－way鞘帶入腎盂。留取腎盂尿液做細(xì)菌培養(yǎng)。經(jīng)Peel－a－way鞘放入輸尿管鏡，同時保持灌流泵持續(xù)灌洗、Peel－a－way鞘引流通暢，見到結(jié)石后，用鈥激光逐個將大塊結(jié)石碎成小塊，用灌洗液將小塊結(jié)石沖出，并送檢，明確其結(jié)石成分。要注意檢查上、中、下腎盞以及腎盂輸尿管有無結(jié)石殘留。結(jié)石清除干凈后，置入輸尿管雙J管和腎造瘺管，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后根據(jù)患者情況給予使用3～5 d抗生素靜脈滴注，注意復(fù)查腹平片或者泌尿系B超，以檢驗手術(shù)效果。如果結(jié)石清除干凈，那么可以拔出腎造瘺管，如果仍然殘留有較大結(jié)石，那么可以待患者一般情況穩(wěn)定后，擇期再行2次經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)或體外沖擊波碎石術(shù)，清除殘余結(jié)石。術(shù)后1個月拔除輸尿管雙J管。出院后，所有患者均做門診隨訪，定期復(fù)查泌尿系B超及靜脈腎盂造影。

2 結(jié)果

30例患者在B超引導(dǎo)下均成功建立腎穿刺通道，腎盂尿液外觀渾濁，可見白色絮狀膿絲。一期取石治療的患者有26例，占83.9%，二期取石的患者有5例，占16.1%。經(jīng)以上治療有，結(jié)石全部清除的有24例，占80.0%，占仍有殘留碎石的有6例，占20.0%。這6例患者均行體外沖擊波碎石后，順利將體內(nèi)結(jié)石排出。6例肌酐升高的患者在手術(shù)后肌酐均下降。所有患者術(shù)后體溫均在38.5℃以下，應(yīng)用抗生素及補(bǔ)液支持后，體溫均可回落至正常，未發(fā)生膿毒血癥、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

結(jié)石性膿腎是由于結(jié)石阻塞了上尿路，繼發(fā)感染而成。而傳統(tǒng)的PCNL治療結(jié)石性膿腎需要先行腎臟穿刺，引流出腎盂膿液后，再行二期手術(shù)取石，此方案的治療時間較長，患者因此花費的時間及費用較高。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)因其創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高、手術(shù)并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，越來越多地應(yīng)用于臨床治療結(jié)石性膿腎。有文獻(xiàn)報道，對于基礎(chǔ)情況較差、腎內(nèi)膿液較為濃稠、感染征象明顯、全身癥狀較重的患者，應(yīng)慎重行一期手術(shù)［3］。本組研究采用B超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)30例，術(shù)程順利，術(shù)后患者無病例出現(xiàn)膿毒血癥、感染性休克、腎周膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。由于腎臟的血運(yùn)及其豐富，因此腎臟的手術(shù)應(yīng)盡量減少出血，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)由于損傷小，術(shù)中及術(shù)后出血的可能性均比較小，為腎功能提供更好的保護(hù)，本組研究結(jié)果中，所有血清肌酐升高的患者，術(shù)后血清肌酐均可以下降。通過本組研究表明，應(yīng)用B超引導(dǎo)下的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療結(jié)石性膿腎具有安全性高、創(chuàng)傷小、術(shù)后患者恢復(fù)快，臨床療效好等特點，適合于結(jié)石性膿腎的保腎治療，值得有條件的醫(yī)院推廣應(yīng)用。

［1］馮 輝，劉建河，李紹棠，等.標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石治療結(jié)石性膿腎的比較［J］.疑難病雜志，2011，10(9):665.

［2］夏 飛.微創(chuàng)腔鏡技術(shù)治療結(jié)石性膿腎30例療效分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(264):71.

［3］趙 磊，張忠云，甘露，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療結(jié)石性膿腎的探討［J］.臨床泌尿外科雜志，2011，26(3):177.